本報記者 崔芳 王瀟雨

通訊員 張曉丹

“及早”至關重要

  一大早，位于北京市東南二環邊上的中國醫學科學院腫瘤醫院人聲鼎沸。

  走進門診樓左拐，等待內鏡檢查的人們排起了長隊。他們會依次走進內鏡科診室，接受一段短則10分鐘、長則1小時的檢查，然后等待一個或悲或喜的答案：是否罹患消化道癌癥。

  我國有著全世界最大的消化道癌癥患病人群。中國科學院院士、國家癌癥中心主任、中國醫學科學院腫瘤醫院院長赫捷的最新研究結果顯示：根據國家癌癥中心從全國遴選的487個高質量癌癥監測點、覆蓋3.8億人口的上報統計數據，2016年我國癌癥新發病例總數為406.4萬例，其中結直腸癌、胃癌、食管癌分別以40.8萬例、39.7萬例、25.3萬例，位居發病例數排名第二、第三、第六位；同年，我國癌癥總死亡人數為241.4萬人，其中胃癌28.9萬人、結直腸癌19.6萬人、食管癌19.4萬人，分列第三、第四、第五位。

  對于眼前的一切，中國醫學科學院腫瘤醫院內鏡科主任王貴齊習以為常。及早為這些等待的人做出準確診斷，進行規范治療，是他最重要的工作內容。對他來說，“及早”至關重要。

  “以胃癌為例，90%的早期胃癌是可以治愈的。但如果是晚期發現，5年生存率不足30%。”王貴齊坦言。2018年中國抗癌協會臨床腫瘤協作中心的統計數據顯示，胃癌在我國的患病率和死亡率均是世界平均水平的兩倍多，其主要原因是：相較國外，我國胃癌的早診率較低。食管癌也是類似情況。由于就診病例90%以上是中晚期，臨床治療效果差，我國的食管癌5年生存率僅為20%左右，與發達國家相比存在一定差距。

發展中的問題

  作為揪出消化道癌癥的一線“武器”，消化內鏡經過了一個多世紀的發展。我國從上世紀50年代起開展消化內鏡診療技術，經歷了從無到有、從簡單到復雜、從診斷到治療的過程：從傳統的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡等，逐步擴展到小腸鏡、膠囊內鏡、超聲內鏡、放大內鏡、電子染色內鏡等新型的內鏡技術；從單純的內鏡下檢查擴展到內鏡下治療；從簡單的內鏡下治療擴展到早期胃腸道腫瘤的內鏡下治療等復雜的內鏡治療技術。

  設備和診療技術升級的同時，我國消化內鏡診療開展的數量逐年增加。特別是近10年來，隨著“早診早治”理念的不斷深入，消化內鏡診療呈現井噴式發展，目前診療例數已位居世界首位。

  數據顯示，2012年，我國共有6128家醫療機構開展消化內鏡診療，全年開展消化內鏡診療2877萬例。

  “現在，全國全年胃鏡診療量至少是2500萬例，腸鏡超過700萬例，消化內鏡總診療量約有3200萬例。”王貴齊表示，隨著全國醫療機構的內鏡中心如雨后春筍般建立，服務覆蓋范圍擴大，讓高危人群盡快、定期接受早期篩查，“硬件”已經越來越不成為主要問題。“接下來需要重點加強內涵建設，提高能力和技術水平。我們要在最大程度上做到早診不漏診、規范治療，不在技術上留遺憾。”

別因“內功稀松”拖后腿

  拿著辦公桌上厚厚一沓胃鏡檢查報告單，王貴齊講述起這個專業領域水平的參差不齊。到中國醫科院腫瘤醫院求診的患者來自全國各地，絕大多數人已輾轉多家醫院。“看到患者之前的內鏡檢查報告，很容易發現問題。”王貴齊舉例，有的黏膜都沒洗干凈，導致一些微小、隱匿的早期病變難以發現；有的沒能照出重點部位，一些關鍵性的凸出、褶皺一掠而過；有的截取的圖像背景和代表性差，無法為臨床醫生提供充分的診治依據；有的語言描述不規范，診斷模棱兩可……這些都給疾病的診斷和后續治療帶來障礙，甚至直接影響治療的遠期效果。

  一篇發表在2020年12月《同濟大學學報（醫學版）》上、來自同濟大學附屬同濟醫院消化內科的綜述指出，盡管我國胃鏡的診治已基本普及，但診療質量不容樂觀。我國早期胃癌的檢出率低于20%，遠遠低于日本（70%）和韓國（50%），其他消化道早癌的檢出率也較低。此外，由于我國地區差異大、經濟發展不平衡，內鏡技術發展也存在著明顯的不均衡現象，東部沿海地區明顯領先于西部地區，三級醫院明顯領先于基層醫院。該綜述分析，造成上述差距的原因主要是我國消化內鏡醫師的培訓更多以“師徒”帶教的模式進行，沒有統一的評估體系，配套制度不健全，更沒有建立嚴格的準入制度。同時，各家內鏡中心的質量控制水平差異較大，尚未建起健全、有絕對約束力的消化內鏡質控體系和評價機制，消化內鏡診療技術的臨床管理尚顯不足。

  據悉，美國從1999年即開始對消化內鏡質量控制進行相關研究，并逐步建立了完善的消化內鏡醫師培訓和消化內鏡質量控制體系。與此同時，發達國家紛紛建立了消化內鏡質控與培訓體系，基本達到了消化內鏡培訓同質化。如英國成立專門的消化內鏡培訓和資質認證機構，覆蓋了英國國家醫療服務體系內的所有消化內鏡從業人員。日本從研修醫開始，需要長達10余年的正規培訓才可以參加消化內鏡醫師的考試。

  好消息是，近幾年，我國對消化內鏡的質量控制越來越重視，相關質控和培訓規范、政策、機構、方案正在不斷推出。

  “希望每一個內鏡醫生都能踏踏實實、日復一日、年復一年地把這些看似枯燥實則重要的檢查做好。”說這話時，王貴齊坐在科里的醫生辦公區，背后是一張足以覆蓋半個書柜的《上消化道內鏡檢查規范操作流程圖》。

短評

  練內功 正當時

  近年來，隨著內科化療、靶向和免疫治療的藥物矩陣不斷壯大，外科技術日益精準，放療技術長足發展，惡性腫瘤的治療效果實現了巨大提升。但與此同時，如果細分到具體癌種，這種提升卻差異巨大，很多領域距離“慢性病化”仍有很長的路要走。

  消化道癌就是其中之一。其中，晚期胃癌的生存時間在過去20年里延長有限；食管癌5年生存率剛過30%；即使在取得巨大進步的胃間質瘤領域，醫生們也尚未具備全盤控制戰局的信心。此時，提升早篩早診率，防患于未然，是患者幾乎唯一可選擇的捷徑。

  保障這條捷徑的平坦、通暢，醫務工作者責無旁貸。特別在消化道癌領域，其篩查的靈敏度、特異性，很大程度上取決于醫生的技術水平、職業經驗、判斷能力。篩查質量的提升，還需要醫療管理的支持和鼓勵、制度的考核和規范、政策的完善和保障等協同發力。

  患者性命相托，必當全力以赴。這不僅是醫務工作者、醫療衛生機構、衛生健康管理部門的承諾和使命，更應成為目標責任、行動指南，促使其在接下來的日子里各擔其責、扎實推進、奮力實現。練內功，正當時。