與2018版相比，今年的指南中大約有25處更新，主要涉及：影像、病理學、外科、輔助治療、放療及內科治療。在內科治療，特別是晚期轉移性腸癌病人的內科治療更新最多。浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤內科主任醫師袁瑛，對指南做了詳細且清晰的解讀。

/ 結直腸癌指南更新要點 /

1.新增影像報告標準化模板

在影像方面，新增了直腸癌影像報告標準化模板，目的是告訴影響檢查的人員，在用影像手段去評估直腸癌時，報告中應該包含哪些因素，以幫助臨床醫生進行決策。

指南建議的報告內容包括：

-直腸癌的位置，距肛門的距離

-腫瘤侵犯的深度以及和周圍結構器官的關系（T分期）

-區域淋巴結轉移的情況（N分期）

-以及周圍的血管侵犯，特別是壁外血管侵犯的情況

-環周切緣

-非區域的淋巴結轉移，肝、臟、腹膜、肺等遠處轉移情況

-在影像學上發現的血管和腸管的解剖變異等

2.使用NGS測序需要注意資質

基于二代測序技術（NGS）在臨床的廣泛應用這一事實，病理學專家特意在今年的指南備注里提到：臨床醫生在選擇使用的時候，必須去選擇那些已經獲得認證的NGS平臺和檢測產品，來確保檢測結果的正確。

3.非轉移性患者輔助治療分層

3.非轉移性患者更新診斷和輔助治療

在結腸癌術后輔助治療中，指南針對Ⅱ期患者的治療進行了更加仔細的描述：

根據dMMR狀態、T分期以及是否有臨床高危因素，把病人分成低危、普危和高危，分別給予相應的治療，并對不宜使用的輔助治療藥物進行了羅列。

-低危：T3，dMMR——不化療

-普危：T3，pMMR，無臨床高危因素（穿孔、出血、淋巴結清掃個數受限，神經脈管侵犯等）——單藥氟尿嘧啶

-高危：T3，pMMR，有臨床高危因素及所有T4病人，無論是dMMR/pMMR——首選兩藥化療

4.重點：轉移性患者的治療更新共8處

-在轉移灶潛在可切除組，對RAS/BRAF全野生型患者進行了左半結腸和右半結腸的分層

-在轉移灶潛在可切除組，RAS/BRAF野生型且原發灶位于右半結腸和RAS/BRAF突變型FOLFOXIRI+/-貝伐珠單抗由Ⅱ類推薦改為Ⅰ類推薦

-在姑息治療的一線治療，對RAS/BRAF全野生型患者增加了左半結腸和右半結腸的分層

-對不適合化療的MSI-H/dMMR一線治療患者和所有MSI-H/dMMR二線及以上的患者，增加了免疫檢查點抑制劑作為 Ⅱ級推薦

-針對BRAF V600E突變的二線及以上的治療，新增「伊立替康+西妥昔單抗+維莫非尼」三藥聯合的 Ⅱ級推薦

-瑞格非尼推薦劑量遞增的治療方法：第一周80mg/日，第二周120/日，第三周160mg/日

-增加了呋喹替尼作為三線治療的ⅠA類的推薦

-在晚期病人的治療， 增加HER2以及NGS檢測，鼓勵患者參加臨床研究

5.直腸癌的治療更新

對T1以及T3,4的患者，經過新輔助治療后，如果獲得了cCR（臨床完全緩解），觀察和等待策略作為Ⅱ級推薦。

/ 上面看不懂？沒關系，看下面的專家解讀 /

1.為什么治療結腸癌要分左右？

對于潛在轉移灶潛在可切除的病人以及姑息的一線治療病人當中，首次在表格里增加了「原發灶部位是位于左半結腸還是右半結腸」這個進一步的分層因素。

右半結腸在解剖位置上指的是升結腸，盲腸；左半結腸包括了脾曲、降結腸、乙狀結腸和直腸。

左右并不僅僅意味著位置的不同：

右半結腸腔粗大，腸內糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環狀狹窄，故不常發生梗阻。

左半結腸腸腔較細，腸內糞便由于水分被吸收變得干硬。左半結腸癌多數為浸潤型，常引起環狀狹窄

左、右半結腸癌的明顯異質性，意味著在治療預后和復發后的生存上均存在差異。

左半和右半問題困擾臨床醫生多年，國際上已經有一些指南做出了推薦意見，這次是首次把左半右半寫進了CSCO的指南當中，但是僅僅限于潛在可切除的病人和姑息一線治療的病人。

2.納入中國自主研發新藥

呋喹替尼作為中國自己研發的一個小分子口服TKI，與去年11月份在中國正式上市，在今年的指南當中，在三線治療中作為ⅠA類的最高級別的證據級別推薦，建議呋喹替尼成為三線標準選擇之一。

3.免疫檢查點抑制劑僅局限應用于小部分患者

在免疫檢查點抑制劑方面，腸癌不如黑色素瘤，也不如肺癌進步快那么，數據多。2015年的6月份ASCO會議，腸癌擁有了自己的免疫檢查點抑制劑的數據。

但從現有的數據來看，腸癌中主要的受益人群依然是MSI-H，即微衛星高度不穩定的人群，但是這部分人群占腸癌的比例非常低，大概只有5%左右。

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MSI （microsatellite instability）是微衛星不穩定，分為：

-高度不穩定（MSI-H）

-低度不穩定（MSI-L）

-穩定（MS-S）

MMR（mismatch repair）是指基因錯配修復功能，分為：

-錯配修復功能缺陷（dMMR）

-錯配修復功能完整（pMMR）

人類錯配修復基因（MMR基因）經轉錄翻譯后可表達相應的錯配修復蛋白，MMR蛋白表達缺失可造成細胞的錯配修復功能缺陷，導致微衛星不穩定（MSI）的發生，約15% 的結直腸癌由MSI途徑引發

微衛星高度不穩定(MSI-H)和錯配修復功能缺陷（dMMR）代表兩種不同檢測方法所產生的結果，但它們代表的臨床指導意義非常類似， MSI-H可以被認為是等同為dMMR‘

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剩下90%以上的微衛星穩定的病人，到現階段為止，還沒有充分的依據能夠從免疫檢查點抑制劑中受益，所以今年的指南在MSI-H的病人上作為推薦。

現在有很多的臨床研究正在開展，比如用傳統的化療與PD-1抗體的聯合，以驗證是否能使更多的MS-S的病人能受益。

對于MSI-H的病人，一線頭對頭的帕博利珠單抗（Pembrolizumab，K藥）和標準化療+靶向研究正在進行當中（KEYNOTE-177研究），這個研究的結果會告訴我們，對于MSI-H的病人在一線初次治療時，應該選擇傳統的化療+靶向，還是直接選擇Pembrolizumab，這些重要研究都在等待當中。