邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究

 結(jié)直腸癌作為全球發(fā)生率排名第二，死亡率排名第三的惡性腫瘤，而且腫瘤的異質(zhì)性很強(qiáng)，可謂是癌癥家族中的“豪門”了，近些年，它跟化療、放療、靶向治療的糾葛已經(jīng)不吸引大家眼球了，免疫治療后來居上，特別是“微衛(wèi)星不穩(wěn)定”的介入，這其中的愛恨情仇還是掀起了一層層的波浪啊，想知道其中的緣由，請聽我細(xì)細(xì)道來-------

一、微衛(wèi)星不穩(wěn)定的家族大起底

江湖恩怨，總是跟家族脫不了干系。我們的這個微衛(wèi)星不穩(wěn)定，全名：Microsatellite Instability，它有一個酷炫的簡稱：MSI。它能入“豪門”的法眼，肯定是有它的過人之處的。

說起微衛(wèi)星不穩(wěn)定的家族，怎么能少的了它大家長“微衛(wèi)星”呢，它雖然只是簡單重復(fù)的DNA序列，由1-6個核苷酸組成，一旦出現(xiàn)異常，使錯配修復(fù)基因（MMR，Mismatch Repair）缺失，失去功能，發(fā)生突變，而且沒法修復(fù)，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)就出現(xiàn)了，大大的增加了結(jié)直腸癌變的幾率，有研究報道說有15%的結(jié)直腸癌跟它相關(guān)呢，更多見于右半結(jié)腸，跟發(fā)病相關(guān)就算了，還關(guān)系到結(jié)直腸癌的遺傳疾病篩查、治療及預(yù)后。能不引起我們的”豪門“的注意嗎？

那么微衛(wèi)星不穩(wěn)定是怎么被發(fā)現(xiàn)的呢？

那就不的不提到家族遺傳性疾病“林奇綜合征(Lynch Syndrome)”，也叫遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（Hereditary non－polyposis colorectal cancer，HNPCC），科學(xué)家們在研究這類疾病中發(fā)現(xiàn)超過90%的林奇綜合征是由于錯配修復(fù)基因（MMR)突變引起微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)而發(fā)生的。因此MSI/dMMR檢測目前已經(jīng)成為國際上篩選林奇綜合征患者的重要診斷指標(biāo)。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險。聽說子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、肺癌等對微衛(wèi)星不穩(wěn)定也有意思，但是還是不能競爭過結(jié)直腸癌這個“豪門”。

俗話說，“愛一個人，就要了解她的全部”，為了徹底的了解微衛(wèi)星不穩(wěn)定，“豪門”讓科學(xué)家研究了可以檢測它的不同方法：

一、免疫組化（IHC）

該方法是通過使用相應(yīng)抗體檢測四種常見錯配修復(fù)基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）在細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)的情況，明確是否存在錯配修復(fù)功能缺陷。存在1種或以上蛋白表達(dá)缺失的，即為dMMR，相當(dāng)于MSI-H；否則為錯配修復(fù)蛋白完整（pMMR），相當(dāng)于MSI-L/MSS。但是IHC檢測容易受到抗體質(zhì)量、檢測過程（固定、染色）等因素影響。

二、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）

該方法是MSI檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度高，特異性強(qiáng)。目前最常用的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)檢測5個位點(diǎn)，BAT-25、BAT-26、D5S346、D2S123和D17S250。結(jié)果出現(xiàn)2個或以上的不穩(wěn)定為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定MSI-H，存在1個位點(diǎn)為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-L），而無不穩(wěn)定位點(diǎn)則為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。但是PCR不能提供準(zhǔn)確的突變基因，且實驗周期較長。

三、高通量測序技術(shù)（NGS）

主要有兩種方式，其一是通過全外顯子測序檢測TMB估測MSI狀態(tài)，TMB高與MSI-H顯著相關(guān)。另一種方式是通過選擇一組位點(diǎn)的reads數(shù)目分布直接評估微衛(wèi)星不穩(wěn)定的程度（MSIsensor、mSINGS）。但目前NGS檢測MSI尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且價格昂貴。

“豪門”有15%的發(fā)病率跟微衛(wèi)星不穩(wěn)定相關(guān)，躲它都來不及，干嘛還費(fèi)盡心思地找它呢，因為啊，研究表明，MSI-H早期結(jié)腸癌（II/III期）具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)和分子生物學(xué)特征，臨床進(jìn)展緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，與非MSI-H型結(jié)腸癌相比預(yù)后相對較好。特別是在II期的MSI/dMMR結(jié)直腸癌術(shù)后患者中，單純手術(shù)的5年生存率高達(dá)80%，化療藥物單藥5-FU并未帶來明顯效益，我們2020年的CSCO指南就寫的很清楚了。

再來看看我們2020年NCCN指南怎么說的，II期MSI/dMMR結(jié)直腸癌術(shù)后，觀察就可以，連化療都省了，對這部分患者是不是不幸中的大幸呢。

在Ⅲ期結(jié)直腸癌中，接受了術(shù)后輔助化療的MSI-H/dMMR患者，預(yù)后是優(yōu)于MSS患者的。

本以為他們的故事就僅限于此了，哪知，免疫治療時代的到來再次激起了他們之間的火花。

早期的一些抗PD-1免疫治療臨床試驗在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療中并沒有發(fā)現(xiàn)顯著獲益，后有研究將患者進(jìn)一步細(xì)化，于2015年正式開啟“豪門”與MSI的對抗時代。

先看看結(jié)直腸癌的后線免疫治療。

KEYNOTE-016中，研究者發(fā)現(xiàn)dMMR的多種腫瘤均可從Pembrolizumab免疫治療中獲益，其中dMMR非腸癌患者的客觀緩解率（ORR）為71%，而在晚期結(jié)直腸癌病例中，Pembrolizumab單藥治療在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的dMMR/MSI-H患者的ORR為40%，在pMMR患者的ORR為0。dMMR/MSI-H組所有患者均未達(dá)到中位無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），而pMMR組中位PFS和OS僅為2.2和5.0個月。因此，該研究確定了dMMR/MSI-H是免疫治療療效的分子標(biāo)志。

KEYNOTE-164和158研究證實，Pembrolizumab用于經(jīng)治晚期MSI-H 結(jié)直腸癌患者帶來33%的ORR, 且有長期生存獲益。基于KEYNOTE-016、164及158等五項研究的卓越成果，2017年5月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Pembrolizumab用于包含結(jié)直腸癌在內(nèi)的所有具有MSI-H/dMMR的實體瘤患者的治療。

再往前看結(jié)直腸癌一線、二線免疫治療

CheckMate 142研究，主要對Nivolumab為基礎(chǔ)的治療在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中的療效與安全性進(jìn)行了評估。結(jié)果顯示，在一線治療中，Nivolumab+ Ipilimumab 雙免疫治療的ORR為60%，BRAF突變患者的ORR比整體更高，為71%，當(dāng)然該亞組的病例數(shù)較少，僅17例。二線以上治療中，Nivolumab+Ipilimumab雙免疫治療在經(jīng)治dMMR患者中的ORR為55%， Nivolumab單藥用于經(jīng)治MSI-H/dMMR 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，ORR為31%，1年生存率為73%，結(jié)果與Pembrolizumab類似。PFS和OS結(jié)果顯示，一線治療優(yōu)于后線治療，雙免疫治療優(yōu)于免疫單藥治療。目前NCCN與CSCO指南均推薦免疫治療用于dMMR/MSI-H腸癌患者。

基于CheckMate 142研究，2017年8月1日，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn) Nivolumab用于治療12歲及以上，經(jīng)氟尿嘧啶，奧沙利鉑和伊立替康治療后進(jìn)展的dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。

KEYNOTE-177研究，對270例dMMR的局部晚期結(jié)直腸癌或不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受一線Pembrolizumab單藥或化療的效果進(jìn)行了對比。這項國際、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床研究以PFS和OS作為雙重主要終點(diǎn)。目前該研究稱PFS終點(diǎn)已達(dá)到，且PFS的改善兼具統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義，另一終點(diǎn)OS數(shù)據(jù)尚未成熟，我們期待后續(xù)數(shù)據(jù)的更新。

另一項正在進(jìn)行的COMMIT研究，主要對靶向+化療、免疫單藥、免疫+靶向+化療的療效進(jìn)行對比，能否取得陽性結(jié)果仍有待觀察。

緊接著就是新輔助免疫治療了

2018年ESMO年會上報道的荷蘭的NICHE研究，入組Ⅰ～Ⅲ 期結(jié)腸癌患者，dMMR和pMMR各7例，對Nivolumab+ Ipilimumab用于術(shù)前新輔助治療的效果進(jìn)行了評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅僅經(jīng)過1個月的治療[1次Ipilimumab治療（d1），2次Nivolumab治療（d1+15）]，100%的dMMR腫瘤（7例）得到了明顯緩解，4例患者達(dá)到了完全緩解，而pMMR患者則幾乎沒有出現(xiàn)緩解。該小樣本研究提示在dMMR患者，新輔助免疫治療帶來的良好病理退縮，但是能否轉(zhuǎn)化為生存獲益，那就得看后續(xù)的進(jìn)一步研究了，同時能否替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療非常值得探索。

2020年ASCO更新了一項來自日本的VOLTAGE-A研究結(jié)果：研究納入了MSS患者37人為隊列A1和MSI-H患者5人為隊列A2。結(jié)果顯示，隊列A1的37人中，11人達(dá)到了pCR（30％）。另外3人為TRG1級，即14例（38％）取得了重大病理緩解（TRG0-1）。另有1例患者達(dá)到cCR，進(jìn)行等待觀察，未行手術(shù)。隊列A2的5人中，3人達(dá)到了pCR（60%）。 截至2020年1月，A1和A2隊列中位隨訪時間分別為22.5個月和6.6個月，MSS患者中2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，2例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；MSI-H患者無復(fù)發(fā)。

“豪門”想要全程對抗微衛(wèi)星不穩(wěn)定，怎么能放過術(shù)后輔助治療呢？

術(shù)后輔助免疫治療

ATOMIC研究，為了對結(jié)直腸癌術(shù)后輔助免疫治療進(jìn)行探索，將接受過手術(shù)與1個周期mFOLFOX6化療后的Ⅲ期結(jié)腸癌患者進(jìn)行微衛(wèi)星狀態(tài)的檢測，并將其中的dMMR/MSI-H患者分為兩組，分別接受后續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)化療或標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上加用阿替利珠單抗。該研究尚在進(jìn)行中，結(jié)果值得期待。

    總之，微衛(wèi)星不穩(wěn)定與結(jié)直腸癌之間的故事還在上演，而且隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步以及臨床研究的探索，它們之間的愛恨情仇會在癌癥江湖中一直流傳著，未來可期——

正在招募的臨床試驗（腸癌 MSI-H、實體瘤）

• 結(jié)直腸癌

• 實體瘤