12月29日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）的通知。

該政策文件的下發(fā)，旨在規(guī)范新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用，提高腫瘤合理用藥水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)腫瘤患者健康權(quán)益。所涉及的藥品包括小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物。

文件指出，抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需考慮藥物可及性、患者治療意愿和疾病預(yù)后等三大要素。

今天的文章節(jié)選消化系統(tǒng)腫瘤（包括肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胃腸間質(zhì)瘤等）用藥，期待能為廣大患者帶來幫助。

一、索拉非尼 Sorafenib

制劑與規(guī)格：片劑：200mg

適應(yīng)證：

治療無法手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。

合理用藥要點：

1.用藥期間最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、乏力、脫發(fā)、感染、手足皮膚反應(yīng)、皮疹。

2.推薦服用劑量為每次0.4g，每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用，必須整片吞服，如果漏服或嘔吐同一天內(nèi)不得補(bǔ)服。對疑似不良反應(yīng)的處理包括暫停或減少用量，如需減少劑量，索拉非尼的劑量減為每日一次，每次0.4g，口服。

3.與通過UGT1A1途徑代謝/清除的藥物（如伊立替康、多西他賽）聯(lián)合應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。與華法林合用時應(yīng)定期檢測INR值。

4.目前缺乏在晚期肝細(xì)胞癌患者中索拉非尼與介入治療如肝動脈栓塞化療（TACE）比較的隨機(jī)對照臨床研究數(shù)據(jù)，因此尚不能明確本品相對介入治療的優(yōu)劣，也不能明確對既往接受過介入治療后患者使用索拉非尼是否有益。

5.TACTICS研究（NCT01217034）證實首次TACE聯(lián)合索拉非尼較索拉非尼組獲益更佳。

二、瑞戈非尼 Regorafenib

制劑與規(guī)格：片劑：40mg

適應(yīng)證：

1.既往接受過索拉非尼治療的肝細(xì)胞癌患者。

2.既往接受過伊馬替尼及舒尼替尼治療的局部晚期的、無法手術(shù)切除的或轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤患者。

3.既往接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過或不適合接受抗VEGF治療、抗EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。

合理用藥要點：

1.用藥前無需進(jìn)行基因檢測。

2.藥品說明書推薦劑量為160mg口服，每日一次，建議與食物同服，用藥3周停藥1周。基于個人的安全及耐受性考慮，可能需要中斷或降低劑量，也可以考慮采用80～120mg起始劑量逐漸遞增。必須整片吞服，如果漏服或嘔吐同一天內(nèi)不得補(bǔ)服。

3.亞洲人群最常見不良反應(yīng)為手足皮膚反應(yīng)、肝功能異常（高膽紅素血癥、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高）和高血壓，同時，還要注意疼痛、乏力、腹瀉、食欲下降及進(jìn)食減少等不良反應(yīng)；最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為重度肝功能損傷、出血、胃腸道穿孔及感染；有血栓、栓塞病史者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

4.對瑞戈非尼任一活性物質(zhì)或輔料有超敏反應(yīng)的患者禁用。

5.避免聯(lián)用CYP3A4強(qiáng)效抑制劑和誘導(dǎo)劑，聯(lián)用伊立替康可能增加UGT1A1和UGT1A9底物的全身暴露量。

三、侖伐替尼 Lenvatinib

制劑與規(guī)格：膠囊：4mg、10mg

適應(yīng)證：

既往未接受過全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者。

合理用藥要點：

1.用藥期間最常見的不良反應(yīng)有高血壓、疲乏、腹瀉、食欲下降、體重降低、關(guān)節(jié)痛/肌痛、腹痛、掌跖紅腫綜合征、蛋白尿、出血事件、發(fā)音困難、甲狀腺功能減退癥、惡心，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝衰竭、腦出血、呼吸衰竭。

2.與甲狀腺癌和腎癌不同，侖伐替尼在肝癌的藥代動力學(xué)在臨床上受到體重的顯著影響：對于體重＜60kg的患者，推薦日劑量為8mg，每日一次；對于體重＞60kg的患者，推薦日劑量為12mg，每日一次。

3.侖伐替尼應(yīng)在每天固定時間服用，空腹或與食物同服均可。如果患者遺漏一次用藥且無法在12小時內(nèi)服用，無需補(bǔ)服，應(yīng)按常規(guī)用藥時間進(jìn)行下一次服藥。

四、卡瑞利珠單抗Camrelizumab

制劑與規(guī)格：粉針劑：200mg/瓶

適應(yīng)證：

1.既往接受過一線化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌患者治療。

2.既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細(xì)胞癌患者的治療。

合理用藥要點：

1.本品采用靜脈輸注的方式給藥，靜脈輸注的推薦劑量為200mg，每2周或3周給藥一次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。

2.只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)卡瑞利珠單抗治療，直至患者不能耐受，有可能觀察到非典型反應(yīng)。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定或持續(xù)減輕，即使考慮有疾病進(jìn)展的可能，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實疾病進(jìn)展。

3.根據(jù)患者個體安全性和耐受性的程度不同，可暫停給藥或停藥，不建議劑量調(diào)整。

4.發(fā)生4級或復(fù)發(fā)性3級不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2級或3級不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用卡瑞利珠單抗。

5.本品在≥65歲的老年患者中應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，建議在醫(yī)師的指導(dǎo)下慎用，如需使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整。不建議在妊娠期間使用本品治療。目前本品尚無針對中重度腎功能損傷患者的研究數(shù)據(jù)，中重度腎功能損傷患者不推薦使用，輕度腎功能損傷患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下慎用本品，如需使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整。目前本品尚無針對中重度肝功能損傷患者的研究數(shù)據(jù)，中重度肝功能損傷患者不推薦使用，輕度肝功能損傷患者無需進(jìn)行劑量調(diào)整。

6.在使用本品之前應(yīng)避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑，因為這些藥物可能會影響本品的藥效學(xué)活性及療效。但在本品開始給藥后，可使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導(dǎo)性不良反應(yīng)。

7.如出現(xiàn)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，根據(jù)個體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或永久停藥。不建議增加或減少劑量。有關(guān)暫停給藥和永久停藥的指南，請參考本指導(dǎo)原則附表1免疫相關(guān)性不良反應(yīng)及藥物調(diào)整方案。

8.反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥的處理：在接受本品治療的患者中，70%～80%發(fā)生反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥。反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥，大多發(fā)生在體表皮膚，少數(shù)可見于口腔黏膜、鼻腔黏膜以及眼瞼結(jié)膜。發(fā)生于皮膚的反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥，初始多表現(xiàn)為體表鮮紅色點狀物，直徑≤2mm，隨著用藥次數(shù)增加，病變范圍可逐漸增大，多為結(jié)節(jié)狀，也有斑片狀，顏色鮮紅或暗紅，需觀察臨床癥狀和體征，可按照附表2反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥分級標(biāo)準(zhǔn)和治療建議進(jìn)行處理。

當(dāng)患者出現(xiàn)該不良反應(yīng)時，應(yīng)避免抓撓或摩擦，易摩擦部位可用紗布保護(hù)以避免出血，同時應(yīng)聯(lián)系主管醫(yī)師，獲得恰當(dāng)?shù)奶幚斫ㄗh。破潰出血者可采用局部壓迫止血，或采取如激光或手術(shù)切除等局部治療；并發(fā)感染者應(yīng)給予抗感染治療。反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥可能在皮膚以外的其他組織發(fā)生（包括瞼結(jié)膜、內(nèi)外眥、口腔黏膜、咽喉等黏膜或其他臟器），應(yīng)根據(jù)自查癥狀和體征，必要時進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查，如大便潛血、內(nèi)窺鏡及影像學(xué)檢查（具體相關(guān)內(nèi)容詳見《反應(yīng)性毛細(xì)血管增生癥信息收集及風(fēng)險管理計劃》）。

9.卡瑞利珠單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經(jīng)CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合并使用的藥物對這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會影響卡瑞利珠單抗的藥代動力學(xué)性質(zhì)。

五、帕博利珠單抗 Pembrolizumab

制劑與規(guī)格：注射液：100mg（4ml）/瓶

適應(yīng)證：

由國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測評估為PD-L1綜合陽性評分（CPS）≥10、既往一線全身治療失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細(xì)胞癌。

合理用藥要點：

1.帕博利珠單抗基于KEYNOTE-181研究結(jié)果，獲批的劑量是200mg固定劑量，通過靜脈注射給藥，每3周一次，每次持續(xù)至少30分鐘。

2.只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)帕博利珠單抗治療，直至患者不能耐受，有可能觀察到非典型反應(yīng)。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定，即使考慮有疾病進(jìn)展的可能，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實疾病進(jìn)展。

3.根據(jù)個體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。

4.發(fā)生4級或復(fù)發(fā)性3級不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2級或3級不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用帕博利珠單抗。

5.老年患者（≥65歲）無需調(diào)整劑量。輕中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能損傷患者的數(shù)據(jù)有限。輕度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，尚未在中重度肝功能損傷患者中進(jìn)行本品的相關(guān)研究。

6.在使用本品之前應(yīng)避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑，因為這些藥物可能會影響本品的藥效學(xué)活性及療效。但在本品開始給藥后，可使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導(dǎo)性不良反應(yīng)。在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療期間，不可重新使用帕博利珠單抗治療。

7.帕博利珠單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因為不良反應(yīng)可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止后的任何時間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測（至少至末次給藥后5個月）。

8.對于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng)暫時停用帕博利珠單抗，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。當(dāng)免疫相關(guān)的不良反應(yīng)改善至≤1級時，需逐步減量至停藥。基于有限的臨床研究數(shù)據(jù)，發(fā)生糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)時可以考慮使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應(yīng)保持在≤1級，且糖皮質(zhì)激素劑量已降至每天≤10mg潑尼松或等效劑量，則可在最后一次帕博利珠單抗給藥后12周內(nèi)重新開始帕博利珠單抗治療。

9.如果出現(xiàn)任何重度、復(fù)發(fā)的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)以及任何危及生命的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，必須永久停止帕博利珠單抗治療。

10.帕博利珠單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經(jīng)CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合并使用的藥物對這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會影響帕博利珠單抗的藥代動力學(xué)性質(zhì)。

六、曲妥珠單抗 Trastuzumab

制劑與規(guī)格：注射劑：440mg（20ml）/瓶

適應(yīng)證：

本品聯(lián)合卡培他濱或氟尿嘧啶和順鉑適用于既往未接受過針對轉(zhuǎn)移性疾病治療的HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃腺癌或胃食管交界腺癌患者，對于順鉑和氟尿嘧啶類進(jìn)展，而未使用過曲妥珠單抗的HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，可以考慮曲妥珠單抗聯(lián)合其他有效的化療藥物治療；曲妥珠單抗只能用于HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，HER2陽性的定義為使用已驗證的檢測方法得到的IHC3+或IHC2+/FISH+結(jié)果。

合理用藥要點：

1.在本品治療前，應(yīng)進(jìn)行HER2檢測，相關(guān)檢測應(yīng)使用國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測方法。

2.曲妥珠單抗開始治療前應(yīng)進(jìn)行左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的檢測，治療期間須經(jīng)常密切監(jiān)測LVEF。LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥16%，或LVEF低于該檢測中心正常范圍并且LVEF 較治療前絕對數(shù)值下降≥10%，需應(yīng)停止曲妥珠單抗治療至少4周，并每4周檢測1次LVEF。4～8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單抗。LVEF持續(xù)下降（＞8 周），或者3次以上因心臟毒性而停止曲妥珠單抗治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單抗。

3.胃癌治療過程中患者出現(xiàn)充血性心力衰竭、左心室功能明顯下降、嚴(yán)重的輸注反應(yīng)和肺部反應(yīng)時，要中斷或停止曲妥珠單抗的治療。

七、阿帕替尼 Apatinib

制劑與規(guī)格：片劑：0.25g、0.375g、0.425g

適應(yīng)證：

既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者，且患者接受阿帕替尼治療時一般狀況良好。

合理用藥要點：

1.藥品說明書推薦劑量為850mg，每日一次。對于體力狀態(tài)評分ECOG≥2、四線化療以后、胃部原發(fā)癌灶沒有切除、骨髓功能儲備差、年老體弱或瘦小的女性患者，為了確保患者的安全性和提高依從性，可以適當(dāng)降低起始劑量，先從250mg開始服藥，服用1～2周后再酌情增加劑量。

2.使用過程中出現(xiàn)3～4級不良反應(yīng)時，建議暫停用藥，并對癥處理，待癥狀緩解恢復(fù)到1級以內(nèi)，隨后降低劑量服用。

3.用藥期間必須特別關(guān)注血壓升高、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、出血、心臟毒性、肝臟毒性等不良反應(yīng)。

4.慎與延長QT間期的藥物同時使用。

八、納武利尤單抗 Nivolumab

制劑與規(guī)格：注射液：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶、

適應(yīng)證：

既往接受過兩種或兩種以上全身性治療方案的晚期或復(fù)發(fā)性胃或胃食管連接部腺癌患者。

合理用藥要點：

1.納武利尤單抗基于ATTRACTION-2研究，獲批的劑量是3mg/kg，每2周一次，60分鐘輸注。

2.只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)納武利尤單抗治療，直至患者不能耐受，有可能觀察到非典型反應(yīng)。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定或持續(xù)減輕，即使考慮有疾病進(jìn)展的可能，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實疾病進(jìn)展。

3.根據(jù)個體患者的安全性和耐受性，可暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。

4.發(fā)生4級或復(fù)發(fā)性3級不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2級或3級不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用納武利尤單抗。

5.老年患者（≥65歲）無需調(diào)整劑量。輕中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能損傷患者的數(shù)據(jù)有限。輕中度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，沒有對重度肝功能損傷患者進(jìn)行本品的相關(guān)研究，重度（總膽紅素、ALT或AST＞3倍正常值上限）肝功能損傷患者慎用本品。

6.在使用本品之前應(yīng)避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑，因為這些藥物可能會影響本品的藥效學(xué)活性及療效。但在本品開始給藥后，可使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導(dǎo)性不良反應(yīng)。

7.納武利尤單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因為不良反應(yīng)可能在納武利尤單抗治療期間或納武利尤單抗治療停止后的任何時間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測（至少至末次給藥后5個月）。

8.對于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng)暫停納武利尤單抗治療并給予糖皮質(zhì)激素。若使用糖皮質(zhì)激素免疫抑制療法治療不良反應(yīng)，癥狀改善后，需逐漸減量至停藥，快速減量可能引起不良反應(yīng)惡化或復(fù)發(fā)。如果雖使用了糖皮質(zhì)激素但仍惡化或無改善，則應(yīng)增加非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制劑治療。

9.在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療期間，不可重新使用納武利尤單抗治療。

10.如果出現(xiàn)任何重度、復(fù)發(fā)的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)以及任何危及生命的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，必須永久停止納武利尤單抗治療。

11.納武利尤單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經(jīng)CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合并使用的藥物對這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會影響納武利尤單抗的藥代動力學(xué)性質(zhì)。

九、伊馬替尼 Imatinib

制劑與規(guī)格：

（1）片劑：100mg、400mg；

（2）膠囊：50mg、100mg

適應(yīng)證：

1.用于治療不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤成人患者。

2.用于C-Kit（CD117）陽性胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)切除后具有明顯復(fù)發(fā)風(fēng)險的成人患者的輔助治療。

合理用藥要點：

1.用藥期間必須注意常見的不良反應(yīng)，例如：體液潴留、惡心、腹瀉、皮疹、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、疼痛性肌痙攣以及肝功能損傷。

2.密切關(guān)注肝功能。

3.治療后若未能獲得滿意療效，如果沒有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，劑量可增加到每天0.6～0.8g；若患者從本藥持續(xù)獲益，可持續(xù)接受本藥治療。

4.對于潛在可切除的胃腸間質(zhì)瘤患者，伊馬替尼新輔助治療也可令患者獲益。

5.本品是CYP3A4的底物，同時給予CYP3A4誘導(dǎo)劑后伊馬替尼的血漿濃度降低，從而導(dǎo)致療效減低，應(yīng)避免伊馬替尼與CYP3A4誘導(dǎo)劑同時服用。

6.伊馬替尼應(yīng)在進(jìn)餐時服用，并飲一大杯水。

（1）使用膠囊劑型時，對于不能吞咽膠囊的患者（包括兒童），可以將膠囊內(nèi)藥物分散于水或蘋果汁中。使用片劑時，可以將藥片分散于不含氣體的水或蘋果汁中(100mg片約用50ml，400mg約用200ml)。應(yīng)攪拌混懸液，一旦藥片崩解完全應(yīng)立即服用。

（2）如果接受伊馬替尼治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重非血液學(xué)不良反應(yīng)（如嚴(yán)重體液潴留），應(yīng)停藥，直到不良反應(yīng)消失，然后再根據(jù)該不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度調(diào)整劑量。

（3）對于3歲以上兒童使用伊馬替尼的研究，主要來自國外兒童研究數(shù)據(jù)，中國兒童人群用藥安全有效性數(shù)據(jù)有限。尚無3歲以下兒童用藥經(jīng)驗。

（4）已有報告顯示接受伊馬替尼的兒童和青春前期青少年出現(xiàn)發(fā)育遲緩。暫不知伊馬替尼延長治療對兒童發(fā)育的長期影響。因此，建議對使用伊馬替尼的兒童的發(fā)育情況進(jìn)行密切監(jiān)測。

十、舒尼替尼 Sunitinib

制劑與規(guī)格：膠囊：12.5mg、25mg、37.5mg、50mg

適應(yīng)證：

1.伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤患者。

2.不可切除的、轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成年患者。

合理用藥要點：

1.每日推薦最高劑量50mg，服藥4周、停藥2周，與進(jìn)食無相關(guān)性；若必須與CYP3A4抑制劑聯(lián)合使用，劑量可減至37.5mg；若必須與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，最大劑量不超過87.5mg。

2.用藥期間必須注意常見的不良反應(yīng)，例如：白細(xì)胞減少、腹瀉、乏力、手足綜合征；潛在嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肝毒性、左心室功能障礙、QT間期延長、出血、高血壓、甲狀腺功能不全。

3.若出現(xiàn)充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，建議停藥；無充血性心力衰竭臨床證據(jù)但射血分?jǐn)?shù)＜50%以及射血分?jǐn)?shù)低于基線20%的患者也應(yīng)停藥和/或減量。

4.可延長QT間期，且呈劑量依賴性。應(yīng)慎用于已知有QT間期延長病史的患者、服用抗心律失常藥物的患者或有相應(yīng)基礎(chǔ)心臟疾病、心動過緩和電解質(zhì)紊亂的患者。

5.使用期間如果發(fā)生嚴(yán)重高血壓，應(yīng)暫停使用，直至高血壓得到控制。

6.本品具有肝毒性，可能導(dǎo)致肝臟衰竭或死亡。已在臨床研究中觀察到肝臟衰竭的發(fā)生（發(fā)生率＜1%）。在治療開始前、每個治療周期、以及臨床需要時應(yīng)監(jiān)測肝功能（ALT，AST，膽紅素）。當(dāng)出現(xiàn)3級或4級藥物相關(guān)的肝功能不良反應(yīng)中斷用藥，若無法恢復(fù)應(yīng)終止治療。

十一、依維莫司 Everolimus

制劑與規(guī)格：片劑：2.5mg、5mg、10mg

適應(yīng)證：

不可切除的、局部晩期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。無法手術(shù)切除的、局部晩期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）成人患者。

合理用藥要點：

1.用藥期間必須注意常見的不良反應(yīng)，包括口腔炎、皮疹、疲勞、腹瀉、感染、惡心、食欲下降、貧血、味覺障礙、周圍水腫、高血糖和頭痛。

2.非感染性肺炎是雷帕霉素衍生物（包括本品）的類效應(yīng)。對本品有效成分、其他雷帕霉素衍生物或本品中任何輔料過敏者禁用。使用依維莫司和其他雷帕霉素衍生物患者中觀察到的過敏反應(yīng)表現(xiàn)包括但不限于：呼吸困難、潮紅、胸痛或血管性水腫（例如：伴或不伴呼吸功能不全的氣道或舌腫脹）。

3.同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者，可能發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險升高。

4.在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，例如流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、口服脊髓灰質(zhì)炎、卡介苗、黃熱病、水痘和TY21a傷寒疫苗等，避免與接種過活疫苗的人密切接觸。

5.對所有患者都應(yīng)逬行常規(guī)的依維莫司全血谷濃度監(jiān)測。≥65歲老年患者用藥的死亡率及發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療的發(fā)生率明顯增高。因此，老年患者使用依維莫司，必須監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生，并且及時調(diào)整用藥劑量。

6.應(yīng)避免合并使用強(qiáng)效CYP3A4或P-糖蛋白抑制劑、CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑。

十二、西妥昔單抗Cetuximab

制劑與規(guī)格：注射液：100mg（20ml）/瓶

適應(yīng)證：

用于治療RAS、BRAF基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：與FOLFOX或FOLFIRI方案聯(lián)合用于一線治療；與伊立替康聯(lián)合用于經(jīng)含伊立替康治療失敗后的患者。

合理用藥要點：

1.用藥前必須使用經(jīng)過驗證的方法檢測RAS基因狀態(tài)，RAS基因野生型是接受西妥昔單抗治療的先決條件，本品不用于治療RAS基因突變型或RAS狀態(tài)不明的患者。

2.轉(zhuǎn)化性治療：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，潛在可切除，可選擇西妥昔單抗聯(lián)合化療（RAS野生型）。

3.姑息治療：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者（RAS野生型）一、二線治療，尤其是左半腸癌患者，可選擇西妥昔單抗+化療。對一、二線治療中沒有使用西妥昔單抗的患者（RAS野生型），可選擇西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康化療。

4.如果初始使用西妥昔單抗治療有效（CR/PR/SD），進(jìn)展后接受不含西妥昔單抗的二線或后線治療并再次發(fā)生進(jìn)展時，如RAS基因仍為野生型，可考慮西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康進(jìn)行再挑戰(zhàn)治療。

5.本品常可引起不同程度的皮膚毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹，此類患者用藥期間應(yīng)注意避光。輕中度皮膚毒性反應(yīng)無需調(diào)整劑量，發(fā)生重度皮膚毒性反應(yīng)者，應(yīng)酌情減量。

6.嚴(yán)重的輸液反應(yīng)發(fā)生率為3%，致死率低于0.1%。其中90%發(fā)生于第一次使用時，以突發(fā)性氣道梗阻、蕁麻疹和低血壓為特征。首次滴注本品之前，患者必須接受抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物的治療，建議在隨后每次使用本品之前都對患者進(jìn)行這種治療。

7.僅對肝腎功能正常的患者（血清肌酐≤正常值上限的1.5倍，轉(zhuǎn)氨酶≤正常值上限的5倍，膽紅素≤正常值上限的1.5倍）進(jìn)行過本品的相關(guān)研究。

8.本品應(yīng)儲存在2～8℃，禁止冷凍，開啟后應(yīng)立即使用。

十三、貝伐珠單抗 Bevacizumab

制劑與規(guī)格：注射液：100mg（4ml）/瓶

適應(yīng)證：

1.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。

2.貝伐珠單抗聯(lián)合以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療。

合理用藥要點：

1.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療，可選擇貝伐珠單抗+化療。

2.一線接受含貝伐珠單抗方案治療疾病控制后，隨后給予貝伐珠單抗+氟尿嘧啶類藥物維持直至疾病進(jìn)展。

3.一線使用貝伐珠單抗治療疾病進(jìn)展的患者，二線轉(zhuǎn)換化療方案后可繼續(xù)聯(lián)用貝伐珠單抗治療直至疾病再次進(jìn)展。

4.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌貝伐珠單抗靜脈輸注的推薦劑量為：聯(lián)合化療方案時，5mg/kg體重，每兩周給藥一次，或7.5mg/kg體重，每3周給藥一次。不推薦降低貝伐珠單抗的使用劑量。

5.貝伐珠單抗稀釋后采用靜脈輸注的方式給藥，首次靜脈輸注時間需持續(xù)90分鐘。如果第一次輸注耐受性良好，則第二次輸注的時間可以縮短到60分鐘。如果患者對60分鐘的輸注也具有良好的耐受性，那么隨后進(jìn)行的所有輸注都可以用30分鐘的時間完成。貝伐珠單抗不能采用靜脈內(nèi)推注或快速注射。

6.在老年患者中應(yīng)用時不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。

7.出現(xiàn)以下情況，停止使用貝伐珠單抗：胃腸道嚴(yán)重不良反應(yīng)（胃腸道穿孔、胃腸道瘺形成、腹腔膿腫），涉及到內(nèi)臟瘺形成；嚴(yán)重出血（例如需要干預(yù)治療）；嚴(yán)重動脈血栓事件；高血壓危象或高血壓腦病；可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征；腎病綜合征；危及生命（4級）的靜脈血栓栓塞事件。

8.如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用貝伐珠單抗：擇期手術(shù)前4周；藥物控制不良的嚴(yán)重高血壓；中度到重度的蛋白尿需要進(jìn)一步評估；嚴(yán)重輸液反應(yīng)；需要干預(yù)治療的傷口裂開以及傷口愈合并發(fā)癥（暫停用藥至傷口完全愈合）。

9.不能將貝伐珠單抗輸注液與右旋糖或葡萄糖溶液同時或混合給藥。

10.貝伐珠單抗配制，用0.9%的氯化鈉溶液稀釋到需要的給藥容積。貝伐珠單抗溶液的終濃度應(yīng)該保持在1.4～16.5mg/ml之間。

11.貝伐珠單抗禁止冷凍儲存，禁止搖動。應(yīng)避光，2～8℃在原包裝中儲存和運(yùn)輸。

12.在2～30℃條件下，0.9%的氯化鈉溶液中，貝伐珠單抗在使用過程中的化學(xué)和物理穩(wěn)定性可以保持48個小時。產(chǎn)品在無菌條件下配制后在2～8℃條件下的儲存時間不宜超過24小時。

十四、呋喹替尼 Fruquintinib

制劑與規(guī)格：

硬膠囊劑：1mg、5mg

適應(yīng)證：

本品單藥適用于既往接受過氟尿嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過或不適合接受VEGF治療、EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者。

合理用藥要點：

1.用藥前無需進(jìn)行基因檢測。

2.推薦劑量為每次5mg，每日一次；連續(xù)服藥3周，隨后停藥1周（每4周為一個治療周期）。持續(xù)按治療周期服藥，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。呋喹替尼可與食物同服或空腹口服，需整粒吞服。建議每日同一時段服藥，如果服藥后患者嘔吐，無需補(bǔ)服；漏服劑量，不應(yīng)在次日加服，應(yīng)按常規(guī)服用下一次處方劑量。

3.中國人群常見的不良反應(yīng)（發(fā)生率≥20%）為高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、發(fā)聲困難、出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、甲狀腺功能檢查異常、腹痛/腹部不適、口腔黏膜炎、疲乏/乏力、腹瀉、感染、血膽紅素升高以及食欲下降。目前尚未有藥物性肝功能損傷的報告。

4.嚴(yán)重活動性出血、活動性消化性潰瘍、未愈合的胃腸穿孔、消化道瘺患者禁用。重度肝腎功能損傷患者禁用。妊娠、哺乳期婦女禁用。

5.對本品任何成分過敏者禁用。

6.目前尚無本品藥物相互作用的臨床資料。

文章來自國家衛(wèi)建委官網(wǎng)

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