《2020版中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》于本月線上發(fā)布。指南結(jié)合過去一年來結(jié)直腸癌診療領(lǐng)域的新進(jìn)展進(jìn)行了更新，為中國結(jié)直腸癌的診療提供了最新的權(quán)威證據(jù)支持。本文針對本指南在病理方面的更新進(jìn)行整理并有幸邀請到CSCO專家組病理專家，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院盛偉琪教授對指南更新進(jìn)行解讀。

從病理角度，此次更新涉及比較多的是關(guān)于分子病理biomarker檢測的內(nèi)容，對根治術(shù)后標(biāo)本，將“MSI/MMR”檢測從II級推薦提到I級推薦。并建議所有新診斷的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行RAS,BRAF的檢測以適應(yīng)腸癌整體的診治需求（II級推薦：基于RAS 和 BRAF 基因狀態(tài)對結(jié)直腸癌患者也具有預(yù)后指導(dǎo)意義，同時在使用NGS等定量檢測方法檢測RAS和BRAF突變時，建議以5%作為突變豐度的截斷值）；對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌手術(shù)/活檢標(biāo)本增加“HER2狀態(tài)和NTRK融合檢測”（III級推薦）。

另外，基于形態(tài)學(xué)的一個非常重要的參數(shù)腫瘤出芽在此次更新中也提及到（I級推薦）。除了以上病理診斷方面的更新之外，也主要根據(jù)《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類》在2019發(fā)布的新版本，將組織學(xué)分型進(jìn)行了相應(yīng)更新。總體來看，此次病理部分的更新從順應(yīng)結(jié)直腸癌診療，特別是對于治療相關(guān)的或用藥相關(guān)靶點(diǎn)的檢測方面更新的考量更多（詳見下表標(biāo)紅部分）。

2020版病理學(xué)診斷原則

病理學(xué)診斷原則要點(diǎn)及文獻(xiàn)更新[6,13-24]

1、對腺瘤局部切除標(biāo)本和根治術(shù)后標(biāo)本的鏡下檢查增加“腫瘤出芽”（I級推薦）

盛教授表示，腫瘤出芽作為一個臨床意義比較明確的標(biāo)志物，是II期結(jié)直腸癌預(yù)后相關(guān)指標(biāo)[16-18]。在pT1結(jié)直腸癌（包括惡性息肉）中，高級別腫瘤出芽與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增高有關(guān)[19]，也是TMN分期之外預(yù)后相關(guān)臨床因素之一。2017年在Modern Pathology發(fā)表的基于腫瘤出芽國際共識（ITBCC）2016對結(jié)直腸癌腫瘤出芽分級的推薦報告，得到較為廣泛的認(rèn)同。

腫瘤出芽是指在浸潤性癌的浸潤側(cè)前沿，間質(zhì)內(nèi)散在的單個腫瘤細(xì)胞或 ≤ 4個腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞簇。腫瘤出芽分級為三級分法，具體方法為：在20倍物鏡（0.785 mm）下選定一個熱點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行瘤芽計數(shù)，0-4個為低級別，5-9個為中級別，≥ 10個為高級別[20]。然而，評估腫瘤出芽和分級的方法尚需進(jìn)一步優(yōu)化和統(tǒng)一。

（2）對根治術(shù)后標(biāo)本增加“MSI/MMR”檢測（I級推薦）

2020版指南建議所有新診斷的結(jié)直腸癌常規(guī)進(jìn)行MSI或MMR檢測。MSI和MMR是同一事件在不同生物效應(yīng)上的反映，其檢測在林奇綜合征篩查、預(yù)后分層和療效預(yù)測等方面都有明確指導(dǎo)意義。MSI和MMR的檢測與判讀方法也較成熟，與2019版一致。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導(dǎo)致，可以通過檢測MMR蛋白缺失來反映MSI狀態(tài)。

一般而言，dMMR相當(dāng)于MSI-H， pMMR 相當(dāng)于MSI-L或MSS。MSI一般采用PCR方法檢測美國國家癌癥研究院（NCI）推薦的5個微衛(wèi)星（MS）檢測位點(diǎn)（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123和D17S250）。有條件的情況下可以檢測更多位點(diǎn)。MMR蛋白的免疫組織化學(xué)檢測，需同時檢測4個常見MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達(dá)。免疫組織化學(xué)檢測的質(zhì)量控制對其結(jié)果的準(zhǔn)確性非常重要。

（3）對根治術(shù)后標(biāo)本增加“RAS+BRAF”基因突變檢測（II級推薦）

盛教授表示，結(jié)直腸癌RAS和BRAF的檢測已成為很多實驗室常規(guī)開展的項目，除在IV期腸癌中有療效預(yù)測價值外[8-9]，多項研究顯示，對所有結(jié)直腸癌患者具有預(yù)后指導(dǎo)意義[6,10-12]。KRAS基因突變作為II-IV期的預(yù)后因子的證據(jù)等級、NRAS基因突變作為預(yù)后因子的證據(jù)等級、BRAF 基因突變生存率影響的證據(jù)等級均為II級。

在檢測范圍方面，RAS和BRAF的檢測應(yīng)包括KRAS 和NRAS 基因的第2、3、4號外顯子及BRAF 基因的V600E。結(jié)直腸癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的RAS和BRAF基因狀態(tài)一致性較好，基于樣本的可獲取性，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均可進(jìn)行檢測[7]。當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶對治療反應(yīng)不一致時，建議對原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶都進(jìn)行檢測。

在檢測方法方面，基因突變檢測可采用DNA直接測序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量測序技術(shù)（high-throughput sequencing）或稱二代測序技術(shù)（“next-generation”sequencing technology，NGS）也逐步運(yùn)用于臨床基因檢測。使用獲得認(rèn)證的NGS技術(shù)平臺和檢測產(chǎn)品，經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量控制，執(zhí)行規(guī)范的操作流程，才能確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性[13-14]。建議在檢測報告中明確基因狀態(tài)(如野生，突變，或可疑)。使用NGS等定量檢測方法檢測RAS和BRAF突變時，建議以5%作為突變豐度的截斷值[6,15]。

（4）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌手術(shù)/活檢標(biāo)本增加“HER2狀態(tài)和NTRK融合檢測”（III級推薦）

抗HER2治療和NTRK抑制劑的使用在結(jié)直腸癌治療中得到越來越多的重視。2020版指南中指出，在有條件的情況下，對標(biāo)準(zhǔn)治療后失敗的結(jié)直腸癌患者可以進(jìn)行HER2狀態(tài)和NTRK基因融合的檢測。

對于HER2擴(kuò)增檢測，盛教授指出必須明確的一點(diǎn)是：目前結(jié)直腸癌HER2的檢測和判斷標(biāo)準(zhǔn)來自臨床研究方案，尚未建立經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證的、作為伴隨診斷的檢測流程和判讀標(biāo)準(zhǔn)。HER2狀態(tài)的檢測可以采用免疫組織化學(xué)，熒光原位雜交和NGS的方法。在一項已發(fā)表的、結(jié)果為陽性的臨床研究中，免疫組織化學(xué)檢測HER-2 陽性定義為：大于50％的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)3+陽性（即細(xì)胞膜的基底、側(cè)邊或側(cè)邊或整個胞膜呈強(qiáng)陽性著色）；HER2評分為2+的患者應(yīng)通過FISH檢測進(jìn)一步明確HER2狀態(tài)，HER2基因擴(kuò)增的陽性定義為大于50％的腫瘤細(xì)胞HER2/CEP17比值 ≥ 2.0 [21]。NGS是HER2擴(kuò)增的另一種可選方法。

對于NTRK檢測，盛教授也提出，NTRK抑制劑僅對攜帶NTRK融合的患者有效而對突變患者無效。NTRK基因融合在結(jié)直腸癌中非常罕見，發(fā)生率約為0.35％，僅限于RAS和BRAF野生型的結(jié)直腸癌，且絕大多數(shù)為dMMR/MSI-H的結(jié)直腸癌[22]。檢測NTRK基因融合的方法有多種：IHC、FISH、DNA-NGS和RNA-NGS。總體敏感性和特異性方面，DNA-NGS分別為81.1%和99.9%，IHC分別為87.9%和81.1%。免疫組織化學(xué)染色是一種快速、經(jīng)濟(jì)的初篩方法，但有臨床研究提示因其存在假陽性的病例，IHC陽性的腫瘤需使用FISH或NGS方法進(jìn)一步驗證[23-24]。由于RNA層面判斷到的融合可以更好的詮釋功能性的融合作用，因此RNA-NGS似乎是檢測NTRK融合的最佳方法。選擇哪種合適的檢測方法，取決于腫瘤的類型、涉及的基因和其它因素的考慮。使用獲得認(rèn)證的技術(shù)平臺和檢測產(chǎn)品，經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量控制，執(zhí)行規(guī)范的操作流程，才能確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。