文章轉載自：腸路漫漫

近年來，大腸癌在我國的發病率逐年上升，作為消化系統最常見的惡性腫瘤，大腸癌最容易預防，早期治療效果較好。只要定期腸鏡檢查，及時切除，就能夠“斬草除根”。

然而由于早期篩查的不足，我國大腸癌首診時約90% 的患者都是進展期。局部晚期和復發轉移病例的治療就成了腸癌治療的瓶頸，也是影響我國腸癌患者五年生存率的關鍵環節。

復發腸癌治療的最難點不是遠處轉移（以肝、肺最常見），而是局部復發，前者經手術切除可獲得較好療效，而后者往往會有腹膜播散，鄰近臟器侵犯（骨盆、腹壁，腎臟和卵巢，膀胱，輸尿管等），再次手術難度大、風險高，放化療和靶向等非手術治療效果不佳。

患者小王（化名），29歲

來自江蘇，一年前出現右下腹腫塊，診斷為升結腸癌，在當地醫院行升結腸癌根治術。

5個月后腫瘤復發，局部又長出了腫塊。在醫生的建議下，患者又做了局部放療和全身化療，可是收效甚微，腫塊持續增大，并出現了持續腹痛。

最后由輾轉上海多家知名三甲醫院均沒有結果，最后經朋友介紹，了解到上海六院胃腸外科有專門的復雜腸癌門診，專門收治來自全國各地的晚期和復發腸癌病人。于是小王抱著最后的希望找到上海六院胃腸外科教授，王教授詳細詢問病情，查體，閱讀CT后，給了一個肯定的回復，手術可以做。

王志剛教授多次召集MDT專家會診，指出：

• 這是四期結腸癌術后5個月腹壁復發，放化療效果均不佳，說明腫瘤惡性程度高；

• 其次從CT上看腫瘤巨大，侵犯右側腹壁，如手術切除，必然存在較大的腹壁缺損；

• 局部小腸聚集，可能已經有小腸和腸系膜侵犯；

• 腫瘤向右上后側腹壁蔓延，不能除外腎臟侵犯可能；

• 患者身體虛弱，而再次手術手術創傷又很大，手術的風險極高；

教授迎難而上，帶領團隊奮戰5個多小時，聯合泌尿外科、麻醉科、重癥監護室成功完成了這臺復發大腸癌聯合腎臟切除、細胞減滅術加腹壁缺損修補術。

術后小王恢復的很好，至今過去5年了也沒有再復發，并且生活質量也得到了明細提高。

教授一再倡導：復發腸癌的治療，必須經過多學科專家、也即MDT團隊的討論。每個病人的情況都不盡相同，經過MDT討論，為病人量身定制臨床路徑和治療方案，對于復發轉移腸癌（也即四期腸癌）而言，只要患者全身條件良好，積極的手術干預優于消極的治療。對于MDT團隊而言，如何判斷哪些復發腸癌可能從再次手術中獲益，是手術成功的關鍵。

據教授的經驗，有以下因素的患者常常提示可能從再次手術中獲益：

• 復發時間距離初次手術時間間隔較長；

• 病理類型比較好，初次手術為R0切除（根治性切除）；

• 初次手術前CEA等腫瘤血清學指標數值較低；

• 復發病灶比較局限，影像評估有望做到R0切除；

• 如果評估無法做到R0切除，但是手術可能解決危及生命的并發癥，如腸梗阻、內瘺、膿腫、出血等。

• 復發后對于其他治療比較敏感；

• 患者有較好的全身狀態和精神狀態，有積極治療意愿和良好的依從性。

結直腸癌術后局部復發再次手術的方式有：

1．再次局部擴大切除

對于孤立的非吻合口的復發病灶可以連同周圍部分正常組織將病灶完整切除。在切除病灶的同時要注意保護周圍臟器，如輸尿管、陰道、十二指腸、胰腺等。對于二次手術時淋巴結的清掃要根據術中具體情況加以實施，在安全的前提下盡可能地完成。

2．聯合臟器切除與重建

直腸癌術后復發病例，若侵及周圍臟器可以考慮行盆腔臟器的聯合切除，包括膀胱、子宮、前列腺、輸尿道以及相關的鄰近組織切除。必要時聯合大血管切除并進行人造血管重建， 以及腹壁、盆底修復重建。

3．骶骨部分切除術

在直腸癌術后復發的病例中，往往有腫瘤侵及骶骨，不聯合切除受累骶骨無法達到根治的目的。術前可以通過CT、MRI檢查明確腫瘤侵及骶骨的范圍，如果在S2水平以下可以聯合切除。

4．姑息性手術

當無法完成以上手術時，姑息性手術應受到重視，它可以達到部分控制癥狀的目的，有效提高患者的帶瘤生存質量。

01為病人提供以下支持：

• 復雜腸癌MDT門診的預約和資料匯總

• MDT的手術評估

• 復雜腸癌的網絡遠程評估和咨詢

• 量身定做臨床路徑和治療策略

• 選擇性入院接受外科手術治療

• 多學科手術團隊協作實施手術

• 圍手術期支持和術后康復

• 生活質量評估，建立醫療檔案

• 終生隨訪

02什么是復雜腸癌：

• 局部晚期

• 腫瘤超出常規手術范圍

• 合并梗阻或/和出血

• 合并結直腸膀胱瘺、陰道瘺、尿道瘺

• 侵犯腹壁、骨盆壁

• 合并局部廣泛淋巴結轉移

• 侵犯前列腺、精囊腺

• 合并盆腔膿腫

• 復發腸癌（一次或多次手術后）

• 腸癌合并肝轉移/肺轉移

• 超低位直腸癌需行超低位保肛甚至極限保肛手術

• 腸癌合并其他腸道疾病，如潰瘍性結腸炎，家族性息肉病，多發性腸癌

• 其他結直腸少見疾病，如神經內分泌腫瘤、肉瘤、盆腔少見腫瘤等