患者，男，70歲，2020年3月外院行乙狀結(jié)腸惡性腫瘤根治術(shù)，pT4aN2aM0，IIIC期，病理示腺癌，KRAS/NRAS/BRAF基因?yàn)橐吧�型，pMMR。術(shù)后予卡培他濱單藥化療。

2020年11月，隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高。

2021年1月，行PET-CT未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物繼續(xù)升高。

2021-03-02，我院腹部CT示術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)，腹盆腔種植轉(zhuǎn)移，肝包膜下轉(zhuǎn)移可能。腹部MRI示腹腔種植轉(zhuǎn)移，肝包膜下轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)大，胃竇旁、肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少量腹水。肺CT示兩肺少許炎癥，兩側(cè)少量胸腔積液。化驗(yàn)CA199 439 U/ml，CA125 168 U/ml，CA724 >250 U/ml。患者既往高血壓史20余年，不規(guī)律服用降壓藥，血壓控制欠佳，平素服用氨氯地平貝那普利12.5mg QD。糖尿病史5年，血糖控制尚可，服用鹽酸吡格列酮15mg QD。

2020年3月，外院行結(jié)腸癌手術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，當(dāng)時(shí)化驗(yàn)proBNP 2925 ng/L，心臟超聲示LVEF 55%，左室下壁級(jí)后壁基底段至中段收縮運(yùn)動(dòng)異常，左心房、左心室擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度反流。經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，之后口服美托洛爾緩釋片37.5mg QD治療。

2021-03-11，患者到中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科就診。

血生化指標(biāo)：腫瘤標(biāo)志物CA199 782 U/ml，CA125 270 U/ml，CA724 > 250U/ml。proBNP 662pg/ml，心肌肌鈣蛋白0.034ng/ml，肌酸激酶MB 1.4ng/ml，肌紅蛋白43.3ng/ml。eGFR 60ml/min/1.73m2，隨機(jī)尿蛋白 2362 mg/L，尿白蛋白/尿肌酐 1526ug/mg Cr。糖化血紅蛋白 6.1%。

影像學(xué)檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過速，左心室肥大伴T波改變（RV5+SV1=21mm）。心臟超聲示LVEF 41%，左室整體收縮活動(dòng)減弱，左心房?jī)?nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑正常上限。冠狀動(dòng)脈CT示冠脈多支多發(fā)斑塊伴管腔輕微-輕度狹窄，RCA管腔狹窄約40-50%。腎GFR核醫(yī)學(xué)顯像示：左腎灌注降低，功能中度受損，腎小球?yàn)V過率低于正常范圍，右腎功能輕中度受損。

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患者診斷：結(jié)腸惡性腫瘤rpT4aN2aM1 IV期，心功能不全（NYHA I級(jí)），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，慢性腎功能不全G2期，原發(fā)性高血壓 2級(jí) 極高危組，2型糖尿病，腹腔積液。

治療效果：我們給予患者沙庫巴曲纈沙坦鈉 50mg BID和卡維地洛6.25mg TID治口服療心功能不全，阿司匹林腸溶片和阿托伐他汀治療冠心病，百令膠囊護(hù)腎的基礎(chǔ)上，予姑息一線西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康的抗腫瘤方案治療，一周后監(jiān)測(cè)測(cè)心臟LVEF 45%，兩周后監(jiān)測(cè)LVEF 45%；兩月后監(jiān)測(cè)LVEF 42%。

本例患者有多種基礎(chǔ)疾病，1）一年前手術(shù)后應(yīng)急狀態(tài)下誘發(fā)心力衰竭，目前患者雖然未再發(fā)作過心力衰竭，但是不能確定抗腫瘤治療的的應(yīng)激狀態(tài)是否會(huì)再次誘發(fā)心力衰竭。2）患者LVEF一年前為55%，本次入院后檢測(cè)僅41%，說明患者心功能不全有可能是本身心臟功能惡化，也有可能是患者腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致心功能惡化。3）患者血壓控制欠佳，已出現(xiàn)高血壓性腎病，且腎小球?yàn)V過率已明顯出現(xiàn)降低，該患者腎臟的代償能力減退。可見，評(píng)估患者病情發(fā)現(xiàn)，該患者目前心、腎功能指標(biāo)并不適合抗腫瘤治療，但是患者的腫瘤負(fù)荷較大、且病情進(jìn)展較快，如若不積極控制腫瘤的進(jìn)展，亦有可能進(jìn)一步導(dǎo)致心臟、腎臟功能的惡化。該患者的腫瘤情況與心腎功能不全情況彼此影響。

我們給予患者積極的保護(hù)心臟、腎臟等治療，在使用β受體阻滯劑和ACEI治療的基礎(chǔ)上[1]，對(duì)患者進(jìn)行了西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康靶向抗血管治療聯(lián)合化療。之后定期對(duì)患者心功能進(jìn)行評(píng)估，通過心臟超聲檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)[2]顯示LVEF趨于穩(wěn)定，且有一定程度的好轉(zhuǎn)。此病例提示我們，對(duì)于老年腫瘤患者合并心腎功能不全的情況，不一定要等到相應(yīng)指標(biāo)糾正到正常后再上治療，可予對(duì)癥治療的同時(shí)行抗腫瘤治療。

臨床上腫瘤科醫(yī)生在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行抗腫瘤治療前，需要對(duì)患者的一般狀況、臟器功能等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。心臟、肝臟、腎臟等有較嚴(yán)重的功能障礙或嚴(yán)重心血管疾病者是抗腫瘤治療的禁忌癥。多項(xiàng)研究顯示，在腫瘤治療前或腫瘤治療過程中，基礎(chǔ)心臟疾病是腫瘤患者治療過程中出現(xiàn)心臟毒性的危險(xiǎn)因素。ESMO指南指出心臟LVEF低于50%-55%是暫停化療的指征[3]。CTCAE 3.0版將無癥狀性，LVEF <50-40%列為心臟不良事件2級(jí)；有癥狀型慢性心衰，對(duì)治療有反應(yīng)，LVEF<40-20%列為不良反應(yīng)3級(jí)。CTCAE 4.0版和CTCAE 5.0版則對(duì)左心室舒縮功能進(jìn)行了簡(jiǎn)化，籠統(tǒng)性的定義LVEF降低引起相關(guān)的癥狀，對(duì)治療有反應(yīng)列為不良反應(yīng)3級(jí)。雖然不同CTCAE版本之間對(duì)心臟收縮功能的定義稍有區(qū)別，但是臨床上通常認(rèn)為心臟收縮功能不全者存在化療禁忌[4]。

以往的抗腫瘤藥物，如蒽環(huán)類，近期和遠(yuǎn)期心臟毒性較為常見，而最新的靶向治療藥物如曲妥單抗、伊馬替尼等，雖極大的降低了臨床毒副反應(yīng)的發(fā)生，但仍有引起不同心臟功能受損的報(bào)道[5,6]。本例患者因已存在心功能不全，有既往心衰史，故使用心肌毒性較小的化療藥物西妥昔單抗和伊立替康。在該類患者的抗腫瘤治療的過程中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心功能及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，以便據(jù)病情變化適時(shí)調(diào)整治療措施[7]。

隨著我國老齡化社會(huì)的到來，心腎功能不全的老年患者合并惡性腫瘤的比例會(huì)越來越高，如何保障這部分患者的健康，對(duì)于腫瘤科醫(yī)生來說任重而道遠(yuǎn)。我們中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生愿為每一位腫瘤患者的健康保駕護(hù)航。