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當代微創外科的一大突破——機器人直腸癌根治術達芬奇手術機器人的出現與應用是當代微創外科的一大突破，達芬奇機器人自引進我國以來，手術數量快速增長，尤其是近十年來，其療效及安全性取得了廣泛的認可。 而在胃腸外科領域中，機器人在結直腸手術中的應用最多。機器人手術較傳統腹腔鏡手術而言，技術層面上有了很大的進步，操作更為精細，方便淋巴結清掃、狹窄空間的操作等，尤其在直腸癌應用中優勢明顯。但機器人手術也面臨著手術時間長、費用高等不足之處。 世界范圍內結直腸癌在腫瘤發病率高，在男性居第3位，女性居第2位，僅次于乳腺癌[1-3]。 近年來我國結直腸癌發病率日趨上升，并且已經成為死亡率排名第三的腫瘤。與西方國家相比，國內直腸癌流行病學具有發病率高，距肛門距離較低[4]和青年患者比例高的特點。低位直腸癌在根治切除同時又盡可能保留肛門，避免造瘺從而提高患者生活質量，成為我國外科醫生面臨的挑戰。 結直腸微創手術技術已經相當成熟，腹腔鏡手術在結直腸腫瘤根治術中得到了廣泛的應用，并且療效可觀。在微創外科領域，人們致力于使用更加精密的手術器械輔助手術操作，以期減少手術創傷帶來的出血、應激等，從而達到更好的手術效果。 達芬奇機器人的出現是對外科醫生雙手的一次解放，它由醫生操作系統手術控制臺、機械臂系統、視頻處理成像系統組成。而達芬奇機器人從二十一世紀初投入使用以來，也經過了幾代更新，目前已經更新到第四代達芬奇機器人Xi，共有4個機械臂，其自帶的鏡頭更加靈活輕便，可安置于任意機械臂，產生放大10倍的3D清晰視野，且機械臂具有防抖功能，彌補了人工控制的不足。 達芬奇機器人由于技術的革新，在結直腸手術技術層面較傳統腹腔鏡有著很多優勢。 一、機器人較傳統腹腔鏡的學習曲線更短。有研究表明，有豐富腹腔鏡結直腸癌手術經驗的外科醫師行機器人結直腸根治術的學習曲線大約為25例即能熟練掌握[5]。 二、在胃腸外科中，目前應用較多的是機器人直腸癌根治術，這與直腸的手術特點有關。 尤其是低位直腸手術，由于盆底空間較為狹小，淋巴結清掃困難，吻合口的加強縫合具有一定難度，機器人在很大程度上改善了這些問題。從而機器人直腸癌手術在腫瘤根治更徹底的同時，也減少了吻合口瘺的方式，因此受到了外科醫師的青睞。 高能圖片，謹慎點擊查看 血管裸化更清晰、淋巴清掃更徹底 狹窄盆腔處低位吻合口機器人加強縫合，使得吻合口瘺并發癥更低。而腹腔鏡通常很難完成類似的縫合操作，開腹手術基本無法暴露觀察，故更不可能進行低位縫合。 高能圖片，謹慎點擊查看 三、 由于在狹小空間及靈活手臂操作的優勢，使得低位直腸根治術盆腔最低位操作更具優勢，從而相對于傳統手術機器人低位直腸癌保肛率更高。 高能圖片，謹慎點擊查看 高能圖片，謹慎點擊查看 高能圖片，謹慎點擊查看 極低位保肛手術，經括約肌ISR手術， 機器人也是得心應手。 四、 機器人經腹TME的優勢還主要表現在復雜直腸癌手術，機器人經腹保留鄧氏筋膜的TME能夠擴大盆底空間，降低手術難度，且保證直腸前方系膜的完整。全直腸系膜切除術（TME）被認為是治療直腸癌的標準手術方法，相關數據顯示，機器人方法可以達到中低位直腸腺癌患者的高質量TME，且中轉經肛taTME手術率更低[6]。另外，機器人系統應用于taTME手術也是安全可行的，近期療效更好[7, 8]。 五、 在腸功能恢復方面，相關研究表明機器人直腸癌手術患者腸功能恢復時間更短，因此住院時間也更短，具有一定的經濟效益[9]。 六、 眾所周知，肥胖因素增加了結直腸手術尤其是低位直腸癌根治術的難度，而機器人在這方面較傳統腔鏡更具優勢[10]。Grippa J回顧性研究顯示，與非肥胖患者相比，肥胖患者的中轉開腹風險高三倍（分別為47％和24.4％; P <0.001）。在肥胖患者中，機器人手術降低了中轉開腹風險（OR 0.22、0.07-0.71）。 七、 直腸癌手術除了致力于保護肛門功能外，機器人在保護自主神經方面也有明顯的優勢[11]。同時注重保護患者的泌尿功能及性功能，是直腸癌手術的重要方面。1286例患者的薈萃分析發現，與傳統的腹腔鏡手術治療直腸癌相比，接受機器人手術的自主神經損傷更低，男性的泌尿和勃起功能受損更低[12]。 放大的清晰視野，穩定精細的操作， 使得機器人神經保護更好。 八、 最新的結直腸癌手術中國專家共識指出，機器人手術可靈活地結合經自然腔道取標本手術（NOSES）、經肛全系膜切除術（taTME）、熒光現象技術[13]等，可取得更好的手術效果。 總的來說，對于外科醫師而言，機器人給結直腸手術的操作帶來了許多方便，由于其技術先進性，但是機器人相較于傳統腹腔鏡結直腸手術的優勢并不是絕對的。機器人手術的費用明顯高于腹腔鏡或者開腹手術，機器人手術也面臨著手術時間偏長的不利影響，故有研究表明機器人手術短期效益未見明顯提升[14, 15]。 但從長期來看，有研究表明機器人結直腸手術，比相應的腹腔鏡或開腹切除更具成本效益，機器人可以在通過在生活質量、器械成本和術后結果方面達到一定的閾值，在成本效益上超過腹腔鏡[16] 。 機器人手術昂貴的費用并非所有患者能夠接受，這成為機器人目前推廣的最主要問題。即便在全球范圍內機器人手術開展的例數日趨上升，這也僅僅局限于一些發達地區，需要一定的經濟支撐，機器人手術成為主流還有很長的路要走，需要更多的臨床研究證明其優勢。 參考文獻 [1]FERLAY J, SOERJOMATARAM I, DIKSHIT R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 [J]. International journal of cancer, 2015, 136(5): E359-86. [2]TORRE L A, BRAY F, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics, 2012 [J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2015, 65(2): 87-108. [3]陳功. 2017年美國臨床腫瘤學會年會結直腸癌研究進展解析 %J 中華消化外科雜志 [J]. 2017, 16(07): 668-73. [4]郁寶銘. 對直腸癌劃分高位、中位、低位和超低位臨床意義的再認識 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 10): 821-2. [5]劉東寧, 唐城, 江群廣, et al. 機器人結直腸癌根治術的學習曲線 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2016, 5(01): 52-5. [6]LEE L, DE LACY B, GOMEZ RUIZ M, et al. A Multicenter Matched Comparison of Transanal and Robotic Total Mesorectal Excision for Mid and Low-rectal Adenocarcinoma [J]. Annals of surgery, 2019, 270(6): 1110-6. [7]INOUE Y, NG J, CHU C, et al. Robotic or transanal total mesorectal excision (TaTME) approach for rectal cancer, how about both? Feasibility and outcomes from a single institution [J]. Journal of robotic surgery, 2021, [8]葉景旺, 田躍, 趙松, et al. 機器人輔助經肛全直腸系膜切除術的近期臨床療效 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2019, 03): 267-72. [9]馮青陽, 許劍民. 機器人低位直腸癌手術 [J]. 中國實用外科雜志, 2016, 36(11): 1243-4. [10]張維勝, 朱小龍, 劉文涵, et al. 肥胖患者行機器人和腹腔鏡結直腸癌手術近期療效的對比 [J]. 中華普通外科雜志, 2019, 07): 618-9. [11]池畔, 王梟杰. 直腸癌機器人手術入路的評價 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2020, 04): 345-6-7-8-9. [12]FLEMING C, CULLINANE C, LYNCH N, et al. Urogenital function following robotic and laparoscopic rectal cancer surgery: meta-analysis [J]. The British journal of surgery, 2021, 108(2): 128-37. [13]朱成章, 張維勝, 杜斌斌, et al. 達芬奇手術系統熒光成像技術在結直腸外科手術中的應用進展 [J]. 機器人外科學雜志（中英文）, 2020, 1(5): 332-7. [14]CHENG C, REZAC C. The role of robotics in colorectal surgery [J]. BMJ (Clinical research ed), 2018, 360(j5304. [15]PARK J, KIM N, KIM S, et al. Multicentre study of robotic intersphincteric resection for low rectal cancer [J]. The British journal of surgery, 2015, 102(12): 1567-73. [16]SIMIANU V, GAERTNER W, KUNTZ K, et al. Cost-effectiveness Evaluation of Laparoscopic Versus Robotic Minimally Invasive Colectomy [J]. Annals of surgery, 2020, 272(2): 334-41. |
