結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一。肝臟是最常見的轉移部位，15%~25%患者在診斷結直腸癌時便伴有同時性肝轉移，而18%~25%的患者在初次診斷結直腸癌后5年內發生異時性肝轉移；并且復發率高（可達64%）。同時，肝轉移是結直腸癌患者最主要的死亡原因。

參考我國2020年版《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》，手術完全切除肝轉移灶仍是目前治愈結直腸癌肝轉移的最佳方法。部分最初肝轉移灶無法切除的患者，經治療后轉化為可切除病灶時，也應適時接受手術治療。

影像學檢查對于術前規劃和術中指導至關重要。臨床上，25%~53%的結直腸癌肝轉移病灶＜1 cm，準確檢出、診斷并完全切除所有病灶可能提高手術獲益，提升患者預后。日前，德國研究人員開展了一項前瞻性、單中心臨床試驗（NCT01522209），以明確各種術前、術中影像學模態診斷結直腸癌肝轉移灶的敏感度、特異度和準確度，并定義使影像學診斷精度下降的病灶大小的閾值。

所有納入患者術前2周內接受術前對比增強超聲（CEUS）、多探頭計算機斷層掃描（MDCT）和3T 肝特異性核磁成像（3T EOB-MRI）的檢查，并在術中依次進行術中觸診（PALP）、術中超聲（IOUS）和術中對比增強超聲（CEIOUS）[使用對比劑：聲諾維（注射用六氟化硫微泡 ，SonoVue）]。從患者層面或病灶層面進行分析，并以組織學病理結果為參考標準，計算術前CEUS、MDCT、3T EOB-MRI以及術中PALP、IOUS、CEIOUS的診斷效能。

在47例高腫瘤負荷的患者（每例患者平均5.4個病灶）中，264個病灶有組織學病理結果（245例惡性，19例良性）。

影像學模態診斷準確度：術前CEUS 63%，術前MDCT 71%，術前EOB-MRI 92%，術中聯合PALP/IOUS/CEIOUS 98%。

ROC分析顯示，對于＜5 mm的病灶，術前影像學診斷的準確度顯著降低，但術中影像不受病灶大小的影響。

基于患者層面的分析顯示，35%（18例）的患者因術中行PALP/IOUS/CEIOUS改變了手術切除計劃，其中5例患者只有CEIOUS的檢查才能發現病灶，從而改變了手術策略（表1）。

表1  因行術中IOUS/術中CEIOUS而改變患者手術策略的情況

研究表明，當病灶尺寸＜5 mm時，術前影像診斷病灶的準確度下降。對于多發病灶的患者，在MDCT檢查后進行MRI檢查是有益的。IOUS/CEIOUS的診斷準確度不受病灶大小的影響，且可以改變手術決策，推薦在術中使用。

 文獻解讀

■  本研究中使用IOUS/CEIOUS的診斷準確度為98%，敏感度為99%，特異度為89%（kappa值為0.89，兩位讀片人的一致性極高），接近組織學的金標準。

■ 本研究充分展示了對結直腸癌肝轉移患者術中行IOUS/CEIOUS的必要性，并推薦在術中行CEIOUS， CEIOUS 可發現其他影像學模態無法檢出和診斷的病灶，并因此改變術中的手術決策，這一點也在2020年版世界醫學與生物學超聲聯合會（WFUMB）肝臟CEUS指南中作為強推薦 。該前瞻性研究將術中和術前影像學檢查進行比較來指導術中病灶的切除，在行術中PALP/IOUS后，13例患者的手術方案因此改變，另有5例患者直到行CEIOUS后手術方案才改變，CEIOUS對病灶的診斷相對IOUS更加精準，例如，研究中1例血管瘤的病灶只有在CEIOUS后才得到確切的診斷，避免了不必要的手術范圍擴大。

■  術前CEUS對結直腸癌肝轉移灶也展現出了與MDCT相媲美的診斷效能 。該研究中術前CEUS的診斷準確度相對于CT/MRI較低，可能是由于沒有進行獨立盲法讀片，進而高估了CT/MRI的診斷準確度。

摘譯自：Stavrou GA, Stang A, Raptis DA, et al. Intraoperative (Contrast-Enhanced) Ultrasound Has the Highest Diagnostic Accuracy of Any Imaging Modality in Resection of Colorectal Liver Metastases[J]. J Gastrointest Surg. 2021 Jun 22. doi: 10.1007/s11605-021-04925-2.

拓展閱讀：中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南(2020版)——http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2021.03.009