72歲的沈先生，最近一直睡眠不好，顧慮重重，就是因?yàn)橐幻缎⌒〉哪c道息肉。最近上海各大社區(qū)開展大腸疾病普查，化驗(yàn)大便兩次潛血陽性，在社區(qū)醫(yī)生的建議下，沈先生鼓起勇氣接受了腸鏡檢查，果然有所發(fā)現(xiàn)，在乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)小小的突起，都在幾個(gè)毫米大小，最大的一個(gè)1.5cm，腸鏡醫(yī)生告訴沈先生，這是息肉，多為良性，腸鏡下切除送病理診斷即可。于是沈先生在門診很順利地接受了腸鏡下的息肉切除。然而三天后的活檢病理報(bào)告卻讓沈先生有點(diǎn)緊張了，其中比較大的那個(gè)息肉報(bào)告為“絨毛狀腺瘤，局部癌變可能”。

（圖片來源：攝圖網(wǎng)）

　　帶著焦慮，沈先生咨詢了我，仔細(xì)看了腸鏡報(bào)告和病理描述，告訴沈先生，他生的這個(gè)大腸息肉雖然有早期癌變，但是病變尚局限于腸道粘膜層，切除的邊緣也是陰性的，沒有切除不凈或者轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，所以可以不必?fù)?dān)心，只要注意一年后記得復(fù)查腸鏡即可。經(jīng)我這樣一解釋，沈先生心中的石頭終于落了地。

（圖片來源：攝圖網(wǎng)）

　　隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，大腸息肉的發(fā)病率越來越高，這些息肉如果不趁早切除，一部分會(huì)逐漸演變成腸癌。隨著上海市腸癌普查工作的推進(jìn)，很多市民在醫(yī)生建議下做了腸鏡，甚至發(fā)現(xiàn)了不少腸癌患者。像沈先生這種情況非常普遍，腸鏡發(fā)現(xiàn)了息肉后，要么糾結(jié)到底是手術(shù)還是腸鏡切除，部分腸鏡切除后病理活檢報(bào)告為早癌的病人，又非常糾結(jié)是不是切得干凈，會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，顧慮重重。尤其是近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腸鏡下治療技術(shù)突飛猛進(jìn)，很多息肉甚至早期腫瘤在內(nèi)鏡下切除已經(jīng)不是技術(shù)問題。問題在于哪些病灶適合在內(nèi)鏡下切除，哪些建議手術(shù)切除，哪些內(nèi)鏡下切除后根據(jù)病理結(jié)果建議追加手術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，這些問題會(huì)成為越來越多患者心中的“糾結(jié)”。

　　大腸息肉其實(shí)只是一個(gè)形態(tài)學(xué)上籠統(tǒng)的概念，發(fā)生在腸粘膜的隆起型病灶的總稱。細(xì)分有很多類型，比如增生性息肉、炎性息肉、兒童性息肉、腺瘤、家族性息肉病、其他少見類型等。多數(shù)大腸息肉起病隱匿，無任何臨床癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、大便帶血和黏液，稀便，次數(shù)增多。有些典型的腸道外癥狀常提示有息肉病的可能，一些患者常因腸道外癥狀就診，切不可忽視。

　　由于本病臨床癥狀少，容易忽視或漏診，因此，結(jié)腸息肉的診斷首先要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，凡原因未明的便血或消化道癥狀者，尤其是40歲以上的中老年男性，應(yīng)注意作進(jìn)一步檢查，以提高大腸息肉的發(fā)現(xiàn)率和確診率。

　　發(fā)現(xiàn)息肉后是否選擇內(nèi)鏡下摘除或者切除，是一個(gè)很專業(yè)的問題，需要�？漆t(yī)師根據(jù)息肉的大小、部位、形態(tài)、已經(jīng)結(jié)合病人的年齡和全身情況做出決定。

　　通常情況下，較小或有蒂的息肉、肉眼觀察考慮良性的息肉、懷疑或證實(shí)早期癌腫但超聲內(nèi)鏡等檢查病灶僅局限于粘膜層的病灶、盡管明確為癌腫但病人高齡體弱無法耐受手術(shù)的情況等等，可以選擇內(nèi)鏡下局部切除。

　　內(nèi)鏡下切除的病灶常規(guī)會(huì)標(biāo)記后做病理檢查，如果良性，定期隨訪腸鏡即可。

　　但是如果有癌變，就帶來了上述的所謂“糾結(jié)”。這需要內(nèi)鏡醫(yī)生、病理科醫(yī)生和結(jié)直腸外科醫(yī)生三方面的討論意見，分析病理類型、浸潤深度、基底切緣和環(huán)周切緣。

　　值得注意的是，腸鏡下切除用的多是電灼類手術(shù)器械，有時(shí)會(huì)造成病理判斷上的困難，病灶如果到了粘膜下層，具體深度是粘膜下層的哪一層呢（專業(yè)上還可以分為三層），這關(guān)系到腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)有多少，是否需要追加手術(shù)。

　　所以，對(duì)于浸潤到粘膜下層的所謂“早癌”，是否適合內(nèi)鏡下切除，還是有爭議的。

　　因?yàn)檫@會(huì)使得一小部分已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人“治療不足”，后期復(fù)發(fā)后再去做“挽救性手術(shù)”，效果就差了很多。

　　如何避免治療過度和治療不足，既有治療技術(shù)上的問題，也有治療理念的因素，需要很專業(yè)的醫(yī)生根據(jù)病灶的具體情況，具體分析，同時(shí)兼顧病人的年齡和身體狀態(tài)，制定個(gè)體化的治療決策。