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【CACA指南精讀巡講】｜王貴玉教授：早診早治，規范先行—直腸癌整合診治前沿編者按 2022年2月17日15:00-17:00，“CACA指南精讀系列巡講”首場活動隆重召開。由中國抗癌協會理事長樊代明院士作為點評嘉賓，中國抗癌協會大腸癌專委會主任委員王錫山教授主持，指南編委王貴玉教授、顧艷宏教授、朱驥教授、李軍教授等聚焦“指南（“規范性”）-前沿（“創新性”）-展望（“前瞻性”）的核心學術觀點，開展系統、精彩的專題講座。 王貴玉教授根據真實病例，以“早診早治，規范先行”為主題進行切入，對《中國腫瘤整合診治指南-直腸癌（2022版）》進行了權威的解讀。
王貴玉 教授 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院腫瘤中心主任，結直腸腫瘤外科主任 中國抗癌協會大腸癌專業委員會常務委員 中國抗癌協會腫瘤轉移專業委員會常務委員 中國醫師協會結直腸腫瘤醫師分會常務委員 中國醫師協會結直腸腫瘤醫師分會微創外科委員會副主任委員 中國醫師協會整合醫學分會整合腫瘤專業委員會副主任委員 中國醫師協會結直腸腫瘤醫師分會亞微外科委員會副主任委員 中國醫師協會MDT指導委員會委員 中華醫學會外科學分會實驗外科學組委員 中華醫學會腫瘤學分會結直腸腫瘤學組委員 黑龍江省醫學會消化道腫瘤學分會主任委員 黑龍江省醫促會結直腸腫瘤專委會主任委員 黑龍江NOSES聯盟理事長 黑龍江省結直腸腫瘤治療協作組組長 一、CACA版指南特點 世界癌癥報告指出，目前直腸癌的發病率仍然呈一個逐年上升的趨勢，僅依靠治療無法遏制直腸癌危機的蔓延，預防才是控制癌癥最具成本效益比的長期戰略,而早準早治是提高直腸癌5年生存率的關鍵因素。 CACA版指南與NCCN/ESMO指南相比,更加重視預防，更加重視篩查，更加重視外科的規范化治療。 二、直腸癌預防 直腸癌病因不明，可能與飲食、環境、遺傳、精神等因素相關，是世界衛生組織認可的為數不多的一種可防可治的疾病。因為直腸癌的發生是一個多基因、多步驟、多階段的過程，從早期一個小小的息肉發展成為腺瘤，到腺癌可能需要幾年甚至十幾年的時間。因此我們可以針對直腸癌發生的病因，采取相應的預防措施，阻止直腸癌的發生。 主要預防措施包括：健康生活、體檢、腫瘤篩查、處理癌前病變。 CACA版指南重視強調直腸癌的預防，直腸癌的預防可以分為一級預防和二級預防。 一級預防主要是針對直腸發生的病因進行預防，而二級預防則要求早期發現、早期診斷、早期治療。針對直腸癌發生的病因，我們可以選取針對性的預防措施，如健康的飲食習慣，保持合理的平衡膳食，增加高纖維素性飲食的攝入，減少高熱量、高蛋白、高脂肪飲食的攝入，保持健康的生活方式，積極鍛煉，保持良好作息，戒煙限酒，注重自身健康的管理，保持積極陽光的心態和良好的社會精神狀態，這都有利于減少和降低大腸癌的發生。 大腸癌的生存率與大腸癌病期發現的早晚密切相關。早期診斷直腸癌患者術后5年生存率達90%以上，晚期患者生存率約為10%，這也提示我們大腸癌發現越早，診斷越及時，通常愈后愈好，目前僅有12%的直腸癌被早期發現，這也提示我們直腸癌的早篩預防任重而道遠。 三、直腸癌篩查 美國自20世紀80年代推廣結直腸癌篩查，過去10年對50歲以上人群推行結腸鏡檢查，結腸鏡篩查率從2000年的20%，提升到了2018年的61%；CRC發病率和死亡率自2000年以來以每年3%的速度快速下降；CRC5年相對生存率從1970年代中期的50%提升至2009-2015年的64%；CRC死亡率下降歸因于治療的改善 (12%)、CRC危險因素的改變 (35%)和篩查(53%)。 CACA指南在篩查方面尤其重視直腸癌的篩查，包括自然人群和遺傳性人群的篩查。
CACA-Rc篩查流程(一） CACA-Rc篩查流程(二） 四、診斷 直腸癌的診斷包括結合病史體征、常規檢查、實驗室檢查、影像學檢查及內鏡檢查。CACA指南尤其強調重視直腸指診。直腸指診是一種簡單易行，而且非常重要的一種檢查，大概有1/3的結直腸腫瘤可以通過直腸指診發現。 另外CACA指南重視內窺鏡的檢查，即腸鏡檢查。因為腸鏡檢查不僅是腸癌診斷的金標準，而且可以取到相應的病理。還可以對一些早期發現的腸道腫瘤進行內鏡下治療。這樣既可以降低病人的負擔，也可以實現疾病早期治療的目的。 不同的影像學方法對腸癌的診斷提供信息方面有著不同的意義，增強CT可以用于初診的分期、隨訪和治療的評估。核磁共振是直腸癌的常規檢查，可以用于評判新輔助治療的效果。尿路造影適合于較大腫瘤；超聲可以判斷腫瘤的浸潤深度，而PET-CT不作為常規的推薦，如果常規診斷不能明確，或者可疑復發轉移時，可以選擇性的使用。 早期直腸癌可無明顯癥狀，病情發展到一定程度可出現相關癥狀，如排便習慣和性狀改變，血便、膿血便、便秘、腹瀉等；大便逐漸變細，晚期則有排便困難甚至出現梗阻、消瘦甚至惡病質直腸刺激癥狀：便意頻繁、里急后重、肛門下墜感等；腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時可出現尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骨骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。 五、MDT to HIM 原則 CACA指南的治療上，更加強調規范化的外科治療，遵守MDT to HIM 的治療原則，減少了個體醫生的不完善決策，定時、定點對患者一般狀況、疾病診斷、分期、發展及預后做出全面評估，根據當前國內外治療規范和指南，制訂并實施最適合、最優化的個體整合診治方案。 針對直腸癌發展的不同階段，CACA指南也明確指出，需要采取不同的針對性的方法進行治療。對于cT1N0的直腸癌可以選擇局部手術切除或直腸癌根治性手術。對于cT2N0的患者，我們相應采取直腸癌的根治術。對cT3-4aN0或cT任何N+的患者，我們建議根據病人是否伴有腸梗阻，是否可切除，采取不同的針對性的治療策略。 六、外科治療
同時手術應遵循如下原則：腫瘤功能外科原則；損傷效益比原則；無菌無瘤原則。 1. 側方淋巴結清掃（LLND）適應證 低位直腸癌，合并或高度懷疑存在髂內外血管引流區域淋巴結轉移患者。 側方淋巴結清掃后. 圖片引自：中華胃腸外科雜志 22.6(2019):4 2. 直腸癌擴大根治術 聯合臟器切除指因腫瘤侵犯（炎性或癌性）周圍臟器，完整切除兩個以上相鄰臟器的切除術。適用于RC侵犯臨近臟器（如膀胱、輸尿管、子宮或附件等），且無遠處轉移患者。根據腫瘤累及范圍，通過切除臨近臟器實現陰性切緣。 多臟器切除指因腫瘤轉移至遠隔臟器，因根治需求，行兩個以上臟器的切除術（如RC同時出現卵巢、肝轉移等），通過多器官同期手術實現R0切除，手術難度大，需相應專科手術團隊配合，推薦在區域醫療中心實施。 3. NOSES手術 NOSES手術是近些年來在國際上興起的非常重要的微創手術治療，它是指利用腹腔鏡、機器人等手術平臺完成體腔內的直腸腫瘤的切除。經自然孔道取出到體外。它具有術后離床活動及排氣時間縮短、術后疼痛輕微，舒適度增加；術野暴露更加清晰；增加患者自信度；減輕病人心理壓力；腹壁美容效良好；改善社會心理狀態；腹壁功能障礙少等優勢。 4. 急診術式選擇 急診手術：主要適于直腸癌合并梗阻、大出血或穿孔病例。 5. 遺傳性直腸癌的外科治療 5.1 家族性腺瘤性息肉病(FAP)，根據癌變部位行: （1）全結直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術； （2）保留直腸壺腹部的全結腸及部分直腸切除+回腸直腸吻合術； （3）全結直腸切除加回腸-直腸端端吻合術； （4）全結直腸切除加回腸造口術。 （5）若未發生癌變者可根據病情選擇全結直腸切除或腸段切除。 5.2 Lynch綜合征 應在與患者充分溝通基礎上，行全結直腸切除或腸段切除結合腸鏡隨訪。
Lynch綜合征全結直腸切除造口術 6. 局部復發直腸癌的治療 對局部復發的直腸癌患者，應進行MDT to HIM 評估。 手術遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。如侵犯周圍臟器，條件允許應考慮聯合臟器切除。
七、病例分享 術前信息 1. 基本信息：女，51歲，主因“便中帶血半月余” 入院。既往肺部惡性腫瘤病史。患者于社區早癌篩查時行腸鏡檢查。 2. 腸鏡提示：距離肛門6cm、直腸前壁可見一菜花樣腫塊，占腸腔4/5，質脆，觸之易出血，內鏡尚能通過。 3. 病理提示：直腸腺癌。 4. 直腸核磁提示：直腸距離肛門6cm處可見不均勻等T1等T2占位信號，縱徑約為4.8cm，病灶侵犯直腸內徑2/3，直腸周圍未發現腫大淋巴結，直腸占位（T2N0M0）。 術后信息 1. 術式名稱：機器人平臺下NOSES I 式（腹部無輔助切口經肛門外翻標本的腹腔鏡下低位直腸前切除術）。 2. 手術信息：手術時長：118min；術中出血：20ml。 3. 康復情況：術后12h排氣并下地活動，術后6d出院，患者恢復良好。 4. 術后病理：直腸隆起型中分化腺癌（5cm*5cm），侵及肌層，血管瘤栓（-），淋巴管瘤栓（-），神經侵犯（+），（上、下）切緣（-），腸系膜淋巴結（-）0/12。 八、早診早治總結 王貴玉教授通過術前與術后的病例分享，以早診早治角度進行切入，總結出CACA版指南相比NCCN/ESMO指南，呈現出的中國特色。 希望通過分享王貴玉教授對《中國腫瘤整合診治指南-直腸癌（2022版）》權威的解讀，對廣大臨床醫生了解最規范和最前沿的診療及康復理念、技術和手段有所助力。 |
外科治療原則： 根治手術推薦遵循全直腸系膜切除（TME）原則，切除病灶部位及所屬區域淋巴結，達到根治和器官功能保護兼顧。手術團隊應有豐富的盆腔外科經驗或在直腸專科醫生指導下實施手術。如需擴大手術范圍，應有泌尿外科、婦科和骨科等手術團隊配合。
