編者按

2022年2月17日15:00-17:00，“CACA指南精讀系列巡講”首場活動隆重召開。由中國抗癌協會理事長樊代明院士作為點評嘉賓，中國抗癌協會大腸癌專委會主任委員王錫山教授主持，指南編委王貴玉教授、顧艷宏教授、朱驥教授、李軍教授等聚焦“指南（“規范性”）-前沿（“創新性”）-展望（“前瞻性”）的核心學術觀點，開展系統、精彩的專題講座。

朱驥教授根據臨床病例，以“功能保留  峰回路轉”為主題進行切入，對《中國腫瘤整合診治指南-直腸癌（2022版）》進行了權威解讀。

朱驥 教授  

中國科學院大學附屬腫瘤醫院副院長

浙江省腫瘤診療質控中心副主任

中國抗癌協會大腸癌專業委員會委員

中國抗癌協會支持治療專業委員會常務委員

CSCO生物統計專委會副主任委員

CSCO青年專家委員會常委

中國外科醫師協會MDT專委會青委會副主任委員

中國中西醫結合學會普外專委會直腸癌防治專家委員會常委

浙江省抗癌協會放射治療專委會候任主任委員

上海市抗癌協會放射治療專委會秘書長/青委會副主任委員

上海市醫學會放射治療專委會青委會副主任委員

 一、RC病例展示

首先由李軍教授進行病例引導，將臨床中經典病例的情況進行簡單介紹。

朱驥教授對直腸癌臨床治療中遇到的經典病例患者的基礎情況、診療過程及隨訪進行了詳細的分析與介紹。并遵循CACA直腸癌放療指南危險度分級，判斷該病例危險度分層：低位直腸癌，T3bN2M0，MRF-；EMVI+ ，定為高度風險，結合CACA指南對于不同風險等級的治療原則：極低和低風險采用手術方式治療，中度、高度和極高度風險采用新輔助放化療；經過綜合評估結合患者強烈保肛意愿，予以新輔助放化療。

二、RC傳統模式治療的現狀與困境

對于該病例，朱驥教授首先分析了新輔助放療的傳統模式：長程化放療和短程放療，以及3DCRT和IMRT放療技術的差異。也強調隨著時代的發展，越來越多的臨床醫生對傳統的治療模式提出了一些異議，傳統模式僅僅只是減少了患者的局部復發率，還存一些局限性：短程放療不能帶來腫瘤的退縮；氟尿嘧啶類單藥同步放化療后完全緩解率低，其pCR率 10%-15%；隨著TME手術模式的標準化，遠處轉移是導致治療失敗的主要原因；另外，放療本身也會造成一系列不良反應包括性功能的下降、生育能力的喪失等。這些因素讓患者和醫生對放療可能會望而卻步。

三、CACA直腸癌放療指南的優化方向

針對傳統模式的局限性，CACA直腸癌放療指南有著非常明確的優化方向。以目標為導向分別做加法和減法，一是要強化治療強度，將腫瘤能夠最大程度的退縮并且降低遠處轉移的風險。二是在保證治療療效的情況下，去除不必要的治療，盡可能的節約醫療成本。

 四、RC治療具體優化方案

朱驥教授詳細講解了CACA指南中對于直腸癌治療的幾個優化方案。

1.伊立替康聯合長程放化療   在長程放療的同時，氟尿嘧啶類藥物的基礎上，再聯合化療藥物伊利替康。它的證據來源于我們的原創性研究CinClare；對于有條件醫院，可在UGT1A1基因引導下采用伊立替康聯合卡培他濱的同步化放療。對于具體用藥給予詳細講解，PCR可以提升一倍。   

2.輔助化療前移    

把原本在輔助治療中間的那些化療向前移，移到新輔助治療上。為患者帶來新的改變：第一強化了新輔助階段的治療劑量強度，改善了腫瘤的退縮，且能降低遠處轉移的風險；若目標是讓腫瘤完全消失，進而保住肛門，那么鞏固化療相比誘導化療，對于腫瘤退縮更加明顯；通常推薦圍手術期6個月的化療，如將化療完全前移至新輔助階段則稱之為全新輔助治療（TNT）。從現有的數據上也可以看到，器官保留率超過了50%。

3.臨床完全緩解與器官保留    

在新輔助治療后，超過1/3的患者腫瘤完全消失，手術是否必要呢？通過對國內外臨床試驗的分析，朱驥教授指出對于新輔助治療獲得CCR的患者，采用觀察等待策略總體上是安全可靠的；目前1/4左右的患者會出現腫瘤局部進展(Regrowth)；Regrowth不等于Recurrence(復發)，可以通過挽救性手術依然達到根治的目的；同時，密切的監測隨訪是采用觀察等待的必要條件；CR的精準判別、CRT后的局部切除策略值得繼續探索。

4. 放療期間中醫藥治療     CACA指南非常顯著的特色，就是強調中醫藥的治療。因為放療的病人在放療期間通常表現是氣陰兩虛，熱毒瘀結。所以中醫藥治療可以發揮很大的作用，益腎之陰，清腸燥濕，活血，解毒。通過這些努力，能夠讓患者對于放療的耐受性顯著的提升，并且降低放療所帶來的這些不良反應。    

五、RC的全程管理

朱驥教授強調，能夠讓患者活得更好是一個非常大的目標，需要給予患者更好的康復管理。包括營養治療、中醫的康復治療、長期后遺癥的治療以及了造口管理。所有的努力不僅僅是為了讓患者延長生命，而且還能夠活得更有尊嚴。

朱驥教授指出CACA指南非常強調對患者的全程管理，做好直腸癌的全程管理，患者的相關指標需要及時評估，進行完整體系的檢查、嚴格的隨訪，只有這樣才能夠早期發現問題，并可給予及時治療。

朱驥教授結合經典病例，詳盡地介紹了CACA直腸癌放化療指南，幫助了廣大臨床醫生更好的理解CACA指南，加快前沿學習的腳步。在此，也希望本次活動能夠對廣大臨床醫生有所幫助。