張美峰1 武淑芳1 苗清華1 寧新宇1,2

1山西醫科大學麻醉學系，太原 030001；2解放軍總醫院第三醫學中心麻醉科，北京 100039

國際麻醉學與復蘇雜志,2022,43(01):45-51.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210227‑00457

ORIGINAL ARTICLES

【論著】

本研究通過比較4種不同麻醉方式對結直腸癌根治術患者圍手術期免疫功能及蘇醒期質量的影響，為結直腸癌患者的臨床麻醉選擇提供參考。

1 資料與方法      

擇期行腹腔鏡下結直腸癌根治術患者120例，按隨機數字表法分為4組（每組30例）：全憑靜脈麻醉組（N組）、腹橫肌平面阻滯（TAPB）聯合全身麻醉組（T組）、硬膜外阻滯（EB）聯合全身麻醉組（S組）及TAPB聯合右美托咪定（Dex）復合全身麻醉組（TD組）。N組患者采用全憑靜脈麻醉誘導與維持，T組患者在全身麻醉誘導前行超聲引導下雙側TAPB，S組于L2‑L3行EB，TD組在全身麻醉誘導前行超聲引導下雙側TAPB，麻醉維持過程中靜脈輸注Dex 0.3 μg·kg−1·h−1至術畢前30 min。

記錄4組患者的手術時間、麻醉時間、術中出血量及丙泊酚、瑞芬太尼、血管活性藥物等術中用藥情況。于術前1 d（T0）、術后1 d（T1）、術后3 d（T2）、術后5 d（T3）檢測患者外周血T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平及自然殺傷（NK）細胞水平，并計算CD4+/CD8+；記錄患者蘇醒期拔管時Ramsay鎮靜評分，最高VAS疼痛評分及咳嗽、寒戰、躁動和惡心嘔吐的發生情況。

2 結 果      

2.1　4組患者一般情況比較

4組患者性別比、年齡、體重、ASA分級、手術時間、麻醉時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2　4組患者各時點免疫指標比較

與T0時比較，T1時4組的NK細胞水平降低（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+降低（P<0.05）；T2時4組的NK細胞水平降低（P<0.05），CD3+、CD4+水平及N組、T組的CD4+/CD8+降低（P<0.05）。與T組比較，T1、T2時N組的NK細胞水平降低（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+降低（P<0.05）；而S組和TD組的NK細胞水平升高（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+升高（P<0.05）。與N組比較，T1、T2時S組和TD組的NK細胞水平升高（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+升高（P<0.05）。其余指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3　4組患者術中用藥情況比較

與N組、T組比較，S組和TD組術中丙泊酚及瑞芬太尼的用量減少（P<0.05）；S組血管活性藥物使用率高于N組、T組、TD組（P<0.05）。其余指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4　4組患者蘇醒期情況比較

與N組比較：T組、S組和TD組最高VAS疼痛評分降低（P<0.05），TD組和S組惡心嘔吐的發生率降低（P<0.05），TD組咳嗽、躁動、寒戰的發生率降低（P<0.05），拔管時Ramsay鎮靜評分升高（P<0.05）。

與T組比較：TD組和S組惡心嘔吐發生率降低（P<0.05），TD組咳嗽、躁動、寒戰的發生率降低（P<0.05），拔管時Ramsay鎮靜評分升高（P<0.05）。

與S組比較：TD組咳嗽、躁動、寒戰的發生率降低（P<0.05），拔管時Ramsay鎮靜評分升高（P<0.05）。

其余指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討 論      

本研究中，T1和T2時4組患者外周血NK細胞及CD3+、CD4+水平均低于T0時，但與N組相比，其余3組的阿片類藥物用量均不同程度減少且免疫指標不同程度得到改善，提示術后機體的抗腫瘤免疫功能受到了抑制，但在全身麻醉的基礎上聯合局部麻醉能改善患者圍手術期免疫功能。原因可能是局部麻醉聯合全身麻醉減少了術中阿片類藥物的使用和局部麻醉減輕了應激反應所致的交感興奮。

本研究發現，與N組、T組比較，S組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少且圍手術期外周血NK細胞及T細胞亞群的水平均高于其余兩組。這一結果提示，相比于TAPB，EB有更好的術中鎮痛及免疫保護效果，原因可能是TAPB僅提供軀體（即腹壁）鎮痛，不能提供交感神經阻滯和內臟鎮痛。此外，本研究中S組術中血管活性藥物使用率較高可能與EB阻滯交感神經引起的心動過緩、血壓下降有關。

本研究選擇Dex作為TAPB聯合全身麻醉時的靜脈維持麻醉藥物，結果顯示，與N組和T組相比，TD組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少，圍手術期NK細胞及T細胞亞群水平的抑制程度輕。這一結果提示，相比于TAPB，TAPB聯合Dex復合全身麻醉有更好的術中鎮痛以及免疫保護效果，這可能與Dex通過降低圍手術期應激反應從而減少兒茶酚胺類物質的產生及增加外周血NK細胞、CD4+水平及CD4+/CD8+有關。

疼痛是評價全身麻醉蘇醒期質量的重要因素，本研究中，T組、TD組和S組患者蘇醒期最高VAS疼痛評分低于N組，提示TAPB和EB都能有效減輕患者蘇醒期疼痛。相比N組，TD組和S組患者蘇醒期惡心嘔吐發生率降低，可能與這兩組患者術中阿片類藥物使用量減少有關。TD組患者蘇醒期咳嗽、躁動、寒戰的發生率及拔管時Ramsay鎮靜評分均低于其余3組，這可能與Dex的使用能改善全身麻醉蘇醒期質量有關。與本研究一致的是，在接受腹腔鏡手術的患者中，圍手術期Dex的應用與蘇醒期咳嗽、躁動的發生率降低有關。

綜上所述，相較于全憑靜脈麻醉、TAPB聯合全身麻醉和EB聯合全身麻醉，TAPB聯合Dex復合全身麻醉能減少結直腸癌根治術中丙泊酚和瑞芬太尼用量，改善患者圍手術期免疫功能。此外，相比EB聯合全身麻醉，TAPB聯合Dex復合全身麻醉患者術中血流動力學更為平穩，全身麻醉蘇醒期質量得到改善。但本研究樣本數量相對較少，對于結直腸癌根治術患者最佳的麻醉方法和藥物選擇還需要進一步前瞻性、隨機性、大樣本、多中心的研究和探討。