【論著】

  本研究旨在探討結直腸癌患者術后手術部位感染（SSI）發生的圍手術期相關危險因素，進一步明確術前Hb濃度與術后SSI的關系，并以此開發并驗證一個簡單實用的列線圖預測模型。

1 資料與方法      

  回顧性分析西安交通大學第一附屬醫院2018年6月至2019年8月擇期在全麻下行結直腸癌手術的患者，通過計算機隨機生成的分配順序按照7∶3的比例將其分為建模組和驗證組。納入標準：① 年齡≥18歲；② ASA分級Ⅰ~Ⅲ級；③ 全麻下行擇期結直腸癌根治手術；④ 病理診斷類型為腺癌。排除標準：① 患者臨床病史資料不完整；② 經肛門行直腸癌手術。

  經單因素和多因素Logistic回歸篩選獨立危險因素，基于這些危險因素建立列線圖模型預測術后發生SSI的風險。通過C指數（C‑index）驗證模型的區分度，受試者工作特征（ROC）曲線驗證模型的預測性能，Calibration校正曲線驗證模型的一致性，并通過決策曲線分析（DCA）以確定模型的臨床有效性。

2 結 果     

2.1　患者的一般情況

  本研究共納入413例結直腸癌手術患者［其中40例（9.7%）發生SSI］，建模組292例，驗證組121例。兩組患者臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2　建立列線圖風險預測模型

  建模組單因素Logistic回歸分析結果P<0.1的危險因素有8個，分別為性別、BMI、糖尿病史、既往腹部手術史、術前新輔助化療、開腹手術、M分期、術前Hb濃度（表2）。將以上8個危險因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，男性、BMI≥28.0 kg/m2、糖尿病史、術前新輔助化療、開腹手術、術前中度貧血為結直腸癌患者術后SSI的獨立危險因素（P<0.05，表3）。將以上獨立危險因素進行整合，構建預測結直腸癌患者發生SSI的列線圖風險模型（圖1）。在該列線圖中，每個患者的風險因素位于一條可變軸上，并向上畫一條垂直線來確定每個風險因素所獲得的點數。通過對選擇的多個變量的分數求和，可以很容易地計算出每個結直腸癌患者術后SSI發生概率。

2.3　驗證列線圖風險預測模型

  在建模組與驗證組中，該列線圖模型的C‑index分別為0.868（95%CI 0.804~0.932）和0.860（95%CI 0.789~0.931）。建模組與驗證組的Calibration曲線提示模擬曲線和實際曲線走勢均基本一致，見圖2。此外，列線圖模型的ROC分析結果顯示：建模組AUC為0.862（95%CI 0.800~0.924），驗證組AUC為0.873（95%CI 0.806~0.941）。見圖3。為了進一步說明模型在臨床實際中的價值，本研究通過DCA證實該列線圖模型的臨床意義。如圖4所示，DCA是基于連續的潛在風險閾值和使用該模型對患者進行風險分層的凈收益展示出模型的臨床實用性。建模組及驗證組DCA顯示：當閾值概率分別在1%~74%和1%~80%，模型能產生更好的臨床效益。 

3 討 論      

  本研究結果顯示，結直腸癌患者術后SSI發生率為9.7%，與均值相近。一項大規模回顧性研究顯示結腸癌術后SSI發生率為6.1%，與本研究結果也較接近。

  在本研究中，我們經過單因素和多因素回歸分析最終發現男性、BMI≥28.0 kg/m2、糖尿病史、術前新輔助化療、開腹手術、術前中度貧血是結直腸癌患者術后發生SSI的獨立危險因素。本研究還發現了術前中度貧血是術后SSI的一個重要的危險因素（OR=5.79，95%CI 1.42~23.33，P=0.013）。

  本研究中建模組通過多因素Logistic回歸分析篩選出6個預測因子，通過整合這些因素，構建了一個區分性能較好的列線圖預測模型（C‑index：0.868，95%CI 0.804~0.932），并且在驗證組進一步證實了這個模型的區分性能（C‑index：0.860，95%CI 0.789~0.931）。建模組和驗證組DCA的結果顯示閾值概率在1%~74%和1%~80%，均表現出較高的閾值范圍，說明該列線圖具有較好的臨床適用性。

  綜上所述，我們發現了術前中度貧血是結直腸癌患者術后SSI的獨立危險因素，構建并驗證了一個預測術后SSI風險的列線圖模型，該模型展示出良好的區分能力和識別能力。在臨床實踐中，此列線圖模型能夠個體化預測術后SSI的發生風險，給麻醉醫師和外科醫師一個早期預警，幫助醫師盡早制定個體化防治方案，促進圍手術期加速康復外科的實施。