結(jié)直腸癌(colorectalcancer,CRC)為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，其發(fā)病率與死亡率分別高達(dá)10.2%與9.2%。外科手術(shù)治療是延長(zhǎng)結(jié)直腸癌病人生命、提高生活質(zhì)量的一種有效方式。但術(shù)后會(huì)發(fā)生不同程度的胃腸功能障礙，主要表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、排便排氣停止。胃腸功能障礙將會(huì)提高感染率、腸梗阻、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在病人圍術(shù)期采取一系列積極的措施以促進(jìn)病人早期恢復(fù)腸道功能，有利于病人早日康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源。

本研究最終從納入的17篇文獻(xiàn)中提取了21條推薦意見，經(jīng)過歸納總結(jié)為術(shù)前宣教、術(shù)前評(píng)估、預(yù)康復(fù)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)選擇、麻醉選擇、液體管理、多模式鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食及管道管理10個(gè)主題。 

一、證據(jù)匯總

（一）術(shù)前宣教

1

有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前健康教育，取得病人及家屬積極配合，使病人意識(shí)到自己在整個(gè)病程康復(fù)中發(fā)揮的重要作用。（證據(jù)等級(jí)3，推薦等級(jí)B級(jí)）

（二）術(shù)前評(píng)估及預(yù)康復(fù)

2  

除疾病本身，術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面身體狀況評(píng)估，特別是心肺功能、慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受性等，以降低術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后康復(fù)。（證據(jù)等級(jí)3，推薦等級(jí)B級(jí)） 

  3  

不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥(鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥)，特別是術(shù)前使用長(zhǎng)效藥物,如阿片類藥物、長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥和催眠藥的副作用會(huì)阻礙手術(shù)的康復(fù)(尤其是對(duì)術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)的影響)、延長(zhǎng)住院時(shí)間（證據(jù)等級(jí)3，推薦等級(jí)A級(jí)）

（三）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

4  

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間一般為7~10d，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。（證據(jù)等級(jí)2，推薦等級(jí)A級(jí)）

  5  

建議非糖尿病病人在術(shù)前12h飲用800mL或術(shù)前2~3h飲用400mL(1 00g葡萄糖的等滲液體和約50g葡萄糖)富含碳水化合物的飲品；不建議糖尿病或胃排空障礙病人口服富含碳水化合物的等滲液。（證據(jù)等級(jí)3，推薦等級(jí)B級(jí)） 

（四）手術(shù)選擇

6

建議結(jié)合病人病情，相較于開腹手術(shù)，選擇腔鏡手術(shù)更利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少腸梗阻發(fā)生，縮短住院時(shí)間。（證據(jù)等級(jí)1，推薦等級(jí)B級(jí)）

（五）麻醉選擇

7  

全身麻醉聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強(qiáng)度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時(shí)有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)，減少腸麻痹。（證據(jù)等級(jí)1，推薦等級(jí)A級(jí)）

  8  

手術(shù)開始前實(shí)施神經(jīng)阻滯，如腹橫肌平面阻滯、椎旁阻滯等，可以有效減少術(shù)中阿片類和其他全身麻醉藥物的用量，利于術(shù)后快速蘇醒、胃腸功能恢復(fù)和盡早下地活動(dòng)。（證據(jù)等級(jí)1，推薦等級(jí)A級(jí)） 

9  

對(duì)于開放性手術(shù)，硬膜外鎮(zhèn)痛較阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果更好，惡心、嘔吐等副反應(yīng)更少, 且有利于腸道的血流灌注。（證據(jù)等級(jí)1，推薦等級(jí)A級(jí)）

10  

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，不推薦硬膜外鎮(zhèn)痛，使用鞘內(nèi)嗎啡、局部浸潤(rùn)麻醉及病人自控鎮(zhèn)痛，臨床效果均相當(dāng)。（證據(jù)等級(jí)1，推薦等級(jí)A級(jí)）

（六）液體管理

  11        

以每小時(shí)1.5~2.0mL/kg速率輸注平衡限氯晶體液多可維持腹部大手術(shù)的液體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并建議進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，幫助指導(dǎo)合理液體治療，避免過度補(bǔ)液(如在術(shù)中采用食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)，將血管內(nèi)血容量維持在接近基線或接近“零”的水平) 。（證據(jù)等級(jí)1，推薦等級(jí)A級(jí)）

12        

術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)每日體重增加，并避免體重增加>1~2kg。（證據(jù)等級(jí)2，推薦等級(jí)A級(jí)）

13        

建議病人術(shù)前適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食、進(jìn)飲,保證營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)穩(wěn)定，術(shù)后2h即可飲水，術(shù)后24h可飲用約800mL水。（證據(jù)等級(jí)2，推薦等級(jí)B級(jí)）

14        

使用硬膜外麻醉可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)不足及低血壓，此時(shí)適宜使用血管收縮藥，而不是大量輸液。（證據(jù)等級(jí)1，推薦等級(jí)A級(jí)）

（七）多模式鎮(zhèn)痛

15

主張圍術(shù)期采用多模式、預(yù)防性、按時(shí)的全程疼痛管理，即術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。（證據(jù)等級(jí)1，推薦等級(jí)B級(jí)）

（八）早期下床活動(dòng)

  16        

在有效鎮(zhèn)痛的情況下，推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床上活動(dòng)，無須去枕平臥6h，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量，術(shù)后4h后從床上開始活動(dòng)四肢、翻身，然后坐起、床邊站立，再開始下床活動(dòng)；逐日增加活動(dòng)量，包括核心運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)。（證據(jù)等級(jí)2，推薦等級(jí)B級(jí)）

17        

建立每日活動(dòng)計(jì)劃及落實(shí)病人的活動(dòng)量，并建立病人的活動(dòng)日記，目標(biāo)是在手術(shù)后第1天下床活動(dòng)1~2h，而以后至出院時(shí)每天應(yīng)下床活動(dòng)4~6h。（證據(jù)等級(jí)2，推薦等級(jí)B級(jí)）

（九）早期進(jìn)食

  18        

擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)：在結(jié)直腸癌手術(shù)病人術(shù)后4h、麻醉反應(yīng)消失后可開始進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后清醒后也可咀嚼口香糖，每次10~15min，每2~3h1次；同時(shí)應(yīng)對(duì)病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，經(jīng)口進(jìn)食需掌握個(gè)體原則，由小劑量流質(zhì)飲食開始(一般50mL)，少量多餐(每次2~3h)，根據(jù)個(gè)人耐受性逐漸增加量及頻次。（證據(jù)等級(jí)2，推薦等級(jí)B級(jí)）

19        

咖啡也被證明對(duì)腸胃系統(tǒng)有積極的影響，可降低食道括約肌的壓力，刺激胃和小腸的分泌物，建議術(shù)后耐受口服液的病人不要拒絕喝咖啡。（證據(jù)等級(jí)2，推薦等級(jí)B級(jí)）

20        

手術(shù)前夜及術(shù)后早期口服緩瀉劑如乳果糖等有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，口服愛維莫潘可安全、有效地抑制阿片誘導(dǎo)的胃腸功能紊亂，但不影響阿片類藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用。（證據(jù)等級(jí)2，推薦等級(jí)B級(jí)）

（十）管道管理

21

結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)避免常規(guī)使用腹腔內(nèi)引流管和鼻胃管，可視腹腔及吻合口狀況，選擇性留置腹腔引流管，在術(shù)后排除吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥及腸功能恢復(fù)后，盡早拔除；鼻胃管應(yīng)保留給術(shù)后出現(xiàn)頑固性腸梗阻的病人。（證據(jù)等級(jí)1，推薦等級(jí)A級(jí)）

二、討論

1      

完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，增強(qiáng)結(jié)直腸癌病人主動(dòng)參與意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前應(yīng)通過各種有效途徑向病人介紹疾病治療過程及手術(shù)方案，讓病人感受到自己在疾病康復(fù)過程中起著關(guān)鍵作用，以利于病人積極配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施。同時(shí)，應(yīng)對(duì)病人心肺功能、疾病狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行全面評(píng)估，并進(jìn)行預(yù)康復(fù)，盡量使病人身體在術(shù)前達(dá)到最佳狀態(tài)，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且這一措施對(duì)健康狀況較差的病人更有利。

2      

多學(xué)科協(xié)同合作，共同促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)。

促進(jìn)結(jié)腸癌病人胃腸功能的早期恢復(fù)，是加速康復(fù)外科中的一項(xiàng)重要內(nèi)容,為保證其成功實(shí)施，需要外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、心理師以及病人及家屬之間的相互配合。對(duì)于圍術(shù)期液體輸入的控制目前主要由目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(goal-directed fluid therapy)和限制液體輸入2種方案。建議一般情況下，以每小時(shí)1.5~2.0mL/kg的速率輸注平衡限氯晶體液多可維持腹部大手術(shù)的液體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并建議進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，幫助指導(dǎo)合理液體治療，避免過度補(bǔ)液。

3      

在多模式鎮(zhèn)痛方案下，促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后病人早期下床活動(dòng)及進(jìn)食。

目前，主張圍術(shù)期采用多模式、預(yù)防性、按時(shí)的全程疼痛管理，即術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)，任何形式的術(shù)后早期飲食在結(jié)直腸手術(shù)后早期提供都可能刺激腸道運(yùn)動(dòng)，使腸功能早期恢復(fù)和縮短住院時(shí)間。建議擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后4h、麻醉反應(yīng)消失后可開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后清醒后可咀嚼口香糖, 每次10~15 min，每2~3 h一次；同時(shí)對(duì)病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，經(jīng)口進(jìn)食需掌握個(gè)體原則，由小劑量流質(zhì)飲食開始(一般50mL)，少量多餐(每次2~3h)，根據(jù)個(gè)人耐受性逐漸增加量及頻次。

（美托洛爾）

參考文獻(xiàn)：

【1】劉映宏,陳郎,李薇,等.促進(jìn)結(jié)直腸癌病人圍術(shù)期胃腸功能恢復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)[J].循證護(hù)理,2022,8(2):150-156.