主持人：各位小伙伴晚上好！今天我們非常榮幸邀請到北京協和醫院基本外科林國樂教授，下面我們請林國樂教授跟大家打招呼。

林教授：各位好！今天很榮幸給大家探討一些相關的問題，上次其實已約好，但后來在做手術過程中出血較多，一直延遲到兩個小時以后，所以便沒有成功，這一次經反復核實后，今天時間較充裕，我很榮幸地跟大家探討一些相關的問題，也感謝主持人！

主持人：那我們接下來大概是30分鐘左右，向林教授請教一些外科相關的一些話題，也希望林教授能多與我們分享一些作為一個外科醫生的在日常工作以及趣聞。

林教授：嗯，好的。

主持人：那主任，我們首先想了解一下，您平時在協和醫院——全國首屈一指的大醫院，手術量是相當大的，您平時在這種轉移性結直腸癌大概一個月能有多少臺手術？

林教授：首先轉移性結直腸癌如已轉移至肝、肺，此時應該通過指南來分析，注意轉移灶可否切除，如果說可切除，可到外科行手術，但多半如發生了肝肺轉移，多半是多發。所以多發轉移的結直腸癌一般來說可進腫瘤內科，我們在每周五均行MDT討論，轉移性結直腸癌是我們MDT討論的一個重點，包括肝外科、腫瘤內科、基本外科、放射科放療科、介入科等等醫學科，討論病人需手術與否，多半來講可行化療，因轉移性結直腸癌是多發又不可切除的，若直接行腸子手術，其實解決不了根本問題，且國內外的指南均一樣，所以，這樣的病例就不是特別多�，F在我們病床病房里住著這樣的一病人，也是轉移性結直腸癌，發現時直腸距肛門很低的15公分一個腫瘤，七十多歲還是我老鄉，且發現肝臟已多發轉移，后來先到門診看了以后，我給他介紹到了腫瘤內科，腫瘤內科給他用了新輔助化療，包括安維汀、Folfox，即是奧沙利鉑加5FU，再加上安維汀這樣的治療，治療了一段時間以后，最近他又回到我們病房，我們發現。轉移性結直腸癌，肝上的轉移都已不太明顯了，也就幾個點，可能通過介入射頻就可以了。結直腸癌本身原來距肛門很近，4到5公分很大的一個瘤子，現在只剩大概是一毛錢硬幣這樣的大小，我們跟肝外科商量，可同期做手術，但肝內病灶已很小，做手術也無法預測。后來我們商量的結果是讓我給他做一個直腸癌保肛手術，保肛手術得非常順利，且這瘤子基本上都快打沒了，然后肝上的那二期呢，再到介入科做射頻治療，所以這樣的一個病例還是比較成功的！但這個肝轉移灶其他地方的轉移會不會再起來？其實這就如同一臨床實驗，化療有效便說明這樣的病例做手術有價值，如果化療后，或用安維汀后無任何效果，那即使再做手術，這病人也是活不長的。所以這個病人的化療療效決定了他的預后，特別是對轉移性結腸癌來講，所以我們需要轉化治療或新輔助治療，其實都是一個意思，有在做手術前進行化療，如果可切除的叫新輔助，不可切除的叫轉化。所以說靶向藥物起到了重要的作用。對這樣的轉移性結直腸癌普通的一線方案，比如說奧沙利鉑加卡培他濱的XELOX或者奧沙利鉑加5Fu的Folfox可能就顯得弱一點兒，轉化治療一定要把它轉化過來，所以一般采用三藥聯合，即是在一線方案的基礎上，再加上靶向藥。

主持人：明白，謝謝主任！其實您剛才也給我們分享了一個現在在病床的一個患者，那像這類患者的話，您差不多每個月能有多少或大概有幾例呢？

林教授：這個不是很多。因我們是四個治療組，我們交班時在一起，一個月可能也就每個1-2例，我最多兩個。所以說加起來一個月也4-6例。轉移性結直腸癌，理論上講大部分的治療均是在腫瘤內科維持治療，也就是說有些病人即使經過新輔助化療，到最后也沒達到手術的要求，也就一直維持下去了，不再做手術這。所以在腫瘤內科比較多，做手術的還是相對比較少。

主持人：嗯，明白。像您剛才所說的新輔助治療，包括轉化治療，會在咱們科有嘗試去做這些治療嗎？還是直接全都轉到內科？

林教授：是這樣，首先剛才提到的轉化治療，我們希望是一個強化的藥物治療，這個強化的藥物治療不是說像門診化療使用的那個普通，比如說奧沙利鉑給他輸完了以后回家吃兩星期的卡培他濱、希羅達之類的藥，這是一線的很簡單的化療方案，但如果說是轉化治療，一般會加上靶向藥，包括貝伐珠單抗，西妥昔單抗。如果在治療過程中，這樣的病人甚至要注意它的副作用，所以一般在門診化療時，這樣治療是不行的，所以一般要住院化療。我們外科是一個手術的病房，對這樣的病人收進來，用安維汀其實是不太現實，科主任也不太同意，所以這樣的病人在協和醫院，我說的只有協和醫院，可能還是目前最重要的，是到腫瘤內科住院化療，我們跟腫瘤內科有一些良性合作，這樣的病人我們會轉到他那去化療，我們通過MDT這樣一個平臺互相溝通，化療如果效果特別好，便會由我行手術，后續再轉回來，或我們在臨床遇到這樣的病人，第一時間就有可能會轉到腫瘤內科門診去尋找跟我聯系比較多的三個大夫，一個就是趙玲大夫，一個周金鳳大夫，還有我的師弟李孝元大夫，然后還有更厲害的一些大夫，比說白大夫。所以這樣治療還是在腫瘤內科住院比較好一點，如果在門診也不太安全，在外科病房有一些不認識的人，或說有些VIP是可以的。但是如果普通的老百姓，作為一個外科大夫，我收進來，非得先做化療，然后安維汀用上，然后就不停的來治療，那我們這個病房成了化療病房嗎？那哪行？所以這個醫院不太同意。

主持人：明白。其實像主任的話，您現在的話門診的化療其實包括三藥的治療方案也好，其實在內科相對來說是一個比較普遍的治療方案。所以說其實就是咱們的外科直接收在門診化療的話，您感覺是有什么顧慮嗎？

林教授：對，在門診可以，就是說這個藥本身有一些副作用，比如說血壓的影響或是其他的影響，因這些副作用不像別的藥物副作用，我們能完全認識到。我個人較為慎重三藥，我一般建議到腫瘤內科住院，腫瘤內科住院不是那么復雜，他們是可以做到的，所以在門診化療當然是可以的，其實就是再加這個藥，注意副作用和應對措施即可。我個人覺得因是轉移性結直腸癌，而且轉移結直腸癌，需進行綜合評估，是多發還是單發？且治療效果怎樣，預后如何？所以要密切隨訪，住院綜合評估后再用安維汀，這樣較安全，另需注意細節，比如做手術藥停后，可能4到6周需停，如此便牽扯更多，故最好住院，門診做當然是可以的，但協和醫院還是以嚴謹為主，以病人為中心，病人安全是放在第一位的。

主持人：嗯，明白。那主任您把患者給到了內科，內科做了四個周期的一個三藥加靶向的方案之后，他們會依據什么樣的方式來判定這個手術可以轉給您了呢？

林教授：這個就是我跟你說過了的MDT，我們MDT第一次治療方案確定的時候，會討論，比如說化療到3—4個療程，我們再重新做評估，會復診，再討論啊，確定手術與否，根據病人身體情況，病人腫瘤情況，如腫瘤部位，手術切除還是手術聯合介入的射頻，還是只做射頻即可，是同時做還是分期做？這并非簡單問題。其實我個人覺得協和醫院做的最好的就是MDT，我們開展的比較規范，且每星期五中午都會有相關病例——轉移性結直腸癌，因得去各科掛號，本身不好掛，且特耽誤時間，掛800塊錢的MDT號，基本每個科室的大夫都來了，相互討論。我覺得這樣是特別好的。

主持人： 對，明白，謝謝主任！那像對于您所說的這種初始不可切的患者，您感覺哪些方面的因素能影響患者方案的選擇？

林教授：我個人覺得是多方面的，首先還是病情，如是轉移性結直腸癌，但轉移的不是特別厲害，且病人身體允許的情況下，經濟條件一般，我們會選擇一線方案，先化療，即奧沙利鉑加卡培他濱，因其方便，輸上液再回家吃倆星期藥，任何病房都不耽誤，任何事情，都不耽誤。也可用5FU加奧沙利鉑，住院也方便，輸進去兩天時間又出院，然后是兩周一療程。另外，轉移性結直腸癌一線還可用到開普拓和伊立替康。然后加上5FU的方案。如硬性方案覺得太可靠，可做基因檢測，我們病理科已常規開展分子病理檢測，最重要了解這幾點：①KRAS 基因是野生型還是突變型？②BRAF基因突變，有無圖片？③TMB腫瘤負荷；④MSI-H還是非MSI-H 。如經濟條件允許，分子病理檢測后會決策，安維汀已進醫保，且相對還比較便，所以用起來時也不需等基因KRAS結果，也較方便，所以轉移性結直腸癌可先用普通的藥啊，如Folfox或XELOX，轉移性結直腸癌也可伊立替康，或三藥聯合普通化療一線方案加貝伐珠單抗或西妥昔單抗，貝伐珠單抗因為較方便，KRAS基因結果還沒出即可用，我們一般這么選擇，但還要跟據病人經濟情況。如果農村基層病人則費勁，另外，最主要的是病情、病人經濟情況、醫生喜好，還有這個病人到底最后要不要做手術？如果要做手術可能貝伐珠單抗用幾個療程后，最后一個療程可能就不能用，因需暫停，不然的話做手術可能會受影響。

主持人：嗯，謝謝主任！那其實像您剛才說的主要的治療方案，像XELOX 加上那個藥還是FOLFOX加靶向藥物，像這種這些方案的話，您感覺就是在轉化的成功率上大概能有多高？ 

林教授：我跟剛才給你說過，轉化的病人一般多半是在腫瘤內科在用，轉化成功比例我真沒有詳細地計算過。剛才的病例為成功的病例，本來是一個不可切除多發轉移，現已經肝轉移不明顯了，我們把直腸腫瘤縮小了，又保了肛，現在繼續化療，或通過介入射頻，所以這個病人可能達到臨床治愈的可能性。所以我們對于轉移性，目標永遠不變，任何轉移性結腸癌，我們盡可能地把握機會�？傮w來講有百分之十幾的五年存活率，如用上一些藥物，轉換成功，或化療有效，三年五年也不是不可能的，所以我們得密切配合多學科協作，內科化療、外科手術、肝外科介入，肝外科也手術或介入科射頻等等，結合起來效果蠻好，所以我覺得不是多少比例的問題，這是可遇不可求的，有些病人效果好，有些病人效果不好，我們也在做相關研究。怎樣預測別人的預后和早期預測病人效果，因病人靶向藥物治療需了解基因型，基因型還不能完全預示有效與否，所以還要綜合考慮其他的，如TMB啊、MSI-H、其他的一些基因突變、基因生物分層，所以這是一復雜的問題，轉化成功還是有一定比例的，但不能肯定百分百都是成功的。 

主持人：嗯，對對對，明白，謝謝！像您剛才說的這種基因檢測的話，是咱們來這邊外科就診，所有患者您都推薦他去做嗎？

林教授：基因檢測現已常規操作，可以開單子，直接讓病理科去做，病理取材活檢做白片，另外也有一些基因公司支持。抽血也可以了解基因分型，所以說ctDNA液體活檢或腫瘤組織檢測，白天讓病人取活檢，一般采取PCR的方法，或者到基因公司做外周血或者循環腫瘤DNA，或者循環腫瘤的細胞檢測，就是用些二代測序技術或更高端的技術，但是最簡便的還是病理科檢測，他們這種方法現在簡單扼要，很快能出結果。

主持人：嗯，明白，謝謝主任。現在這個階段很多專家，尤其是外科專家一直在提倡給予結直腸癌患者特別強烈的治療，最后以爭取能R0切除的手術機會。您對這種觀點是怎么看的？

林教授：這個觀點其實是正確的，我支持。也就是說現在討論的話題就是轉移性結果是啥？就是這個病人已經是Ⅳ期了，說不好聽的，已病入膏肓，還是不通不癢的話，給予化療，那肯定是不行，挽救不了他，個人覺得只要病人不是七老八十的虛弱身體，就應該強化化療。所謂的強化化療，包括在劑量、藥物種類方面，如果情況允許，三藥聯合是最佳的。我同意起始階段強化，而且跟家屬跟病人溝通，轉移了如果直接手術切腸子，是解決不了根本問題，做手術是增加痛苦還帶不來獲益。如果手術做不好，傷口感染了，化療受影響，那病本末倒置。肝轉移灶，因化療跟不上進一步發展，所以這樣的病人我們會強力推薦去做化療，且會告訴他，化療一定要做。我剛才提到了預測的分子mark，我們也在做研究。并發表了相關學術文章，放化療前后手術前后隨訪期間，測外周血ctDNA、腫瘤細胞DNA，循環腫瘤DNA，如發現做了放化療以后，在做手術前循環腫瘤DNA陰性，它達到PCR率非常高。

主持人：謝謝。所以其實像您剛才說的，你們的研究是做的是新輔助的。但是新輔助轉化，其實沒有一個特別明顯的界限？像在下游醫院，可能是把他們認為的轉化其實到您手里可能只是一個新輔助治療？ 這種術前術前治療的話，您覺得加上靶向跟不加靶向有沒有特別大的差異呢？

林教授：凡事需有依據，臨床經驗很重要。理論上講，轉化治療加靶向肯定是有好處，相互協同的作用肯定是強化的。用上以后，①考慮性價比；②真效。不管是轉化還是新輔助，其實都推薦使用靶向藥物，還很多病人均獲益，得密切關注指南變化，因指南推薦是有臨床研究數據支撐，加上三藥后，注意副作用，如腹瀉、嘔吐。精準醫學也好，或現代治療也罷，都提倡個體化治療，用還是不用需多學科討論，綜合考慮，無論如何靶向藥為我們提供多了武器，且靶向藥物如安維汀便宜進醫保了，也給好多病人帶來了獲益。

主持人：好嘞好嘞，謝謝主任。呃，主任，咱那個藥物方面咱就聊這些吧，謝謝林教授今晚的解疑答惑！

林教授：好的，謝謝！再見！

內容來源：羅氏外科培訓2021年3月26日

整理：Leesa