快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是目前圍術期管理的一系列方法，旨在改善患者術后狀態，最大限度地減少并發癥。接受腫瘤手術的患者營養不良的風險增加，手術創傷和隨之而來的能量消耗增加、體重減輕、進食困難和食欲不振會進一步惡化營養狀況。圍術期營養護理是循證時代ERAS計劃的支柱之一，術后營養支持對維持術后分解代謝階段的營養狀態至關重要，ERAS方案支持術后數小時內的早期喂養。

然而，術后恢復期的營養治療，特別是對于老年患者來說，是具有挑戰性的。食欲下降、持續的惡心嘔吐、阿片類藥物引起的便秘、術后腸梗阻及優化飲食教育的缺乏，導致許多患者在術后前幾天達不到足夠的營養需求。外周腸外營養（peripheral parenteral nutrition，PPN）可以補充急性營養缺乏，并且可防止術后營養狀態進一步惡化。Luis Sánchez-Guillén等人評價了圍術期PPN作為術后ERAS計劃組分對結直腸癌術后并發癥和住院時間的影響，結果發表于2021年8月《Journal of Clinical Medicine》。

方法

這是一項前瞻性、隨機對照、開放的單中心臨床試驗，納入擬接受結直腸腫瘤手術的T1-T3NxM0的患者，排除符合ESPEN指南中嚴重營養風險標準的患者（6個月內體重下降＞10-15%，BMI＜18.5kg/m2，SGA分級C級或NRS＞5分，術前血清白蛋白＜30g/L），其他排除標準包括緊急手術、ASA分級IV級、需要透析治療的腎衰、肝衰竭、嚴重凝血障礙、先天性氨基酸代謝異常、高脂血癥及不能遵守ERAS方案。

隨機和盲法：使用在線隨機軟件，將患者按1：1隨機分為兩組，PPN組（添加Peri-Olimel N4-E）和常規液體治療（conventional fluid therapy，FT）。分組情況對研究者、外科醫生、患者和統計學家不設盲。

流程：患者于術前1天入院，術前3天行低纖維飲食。ERAS途徑如圖1所示。此外，患者術前1天及術前2 h口服富含碳水化合物的飲料。PPN組術前1天和術后3天給予添加Peri-Olimel N4-E的PPN。FT組接受常規FT治療。

圖1 ERAS路徑

結局指標：主要結局指標為依據Clavien-Dindo標準的術后并發癥發生率。以Clavien-Dindo I-II級定義輕微并發癥，III-IV級定義為主要并發癥。分析了以下因素作為可能的術后并發癥危險因素：人口統計學數據（年齡、性別）、合并癥（ASA分級、口服抗凝劑、吸煙史、高血壓和糖尿病）、術前營養狀況（血清總蛋白）、手術細節（手術方式、吻合類型及圍術期輸血）和疾病特征（腫瘤部位和TNM分期）。術后90 d評估術后并發癥和死亡率。測量干預前、術后4 d及出院當天的評估變量（尿素氮、肌酐、血紅蛋白、白細胞、淋巴細胞、降鈣素原和C反應蛋白）和營養變量（血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白和鋅）。依從性評估是在術后住院期間獲得，包括術前和術后因素。口服和早期活動是術后早期診斷并發癥的關鍵措施。患者按照ERAS的標準出院，并至少跟蹤觀察90 d。

結果

共納入分析158例患者，其中PPN組83例，FT組75例。CONSORT流程圖見圖2。兩組基線特征相似。男性97例（61.4%），年齡中位數72歲，主要為ASA II級（50.6%）和III級（40.5%），89.2%的患者接受了腹腔鏡手術。

圖2 CONSORT 流程圖

兩組患者術后血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、血紅蛋白和鋅水平均較術前顯著降低。組間無顯著差異，PPN組術后血糖升高（POD1：136.079 vs. 118.422，P＜0.001；POD3：116.073 vs. 96.641，P＜0.001）。

90 d總并發癥發生率為38.6%（61例），其中24例出現嚴重并發癥（Clavien-Dindo III-V）（15.2%），最常見并發癥為吻合口并發癥（17.7%），其次為手術部位感染（12.6%）。死亡率1.3%。整體術后住院時間中位數為6 d （IQR 5-8 d），PPN組為6 d（5-8 d），FT組為7 d（5-9 d）（P=0.19）。

在單因素分析中，第1天活動、第1天口服喂養的耐受性及第3天口服喂養類型與術后并發癥有關。在多因素分析中，干預措施（PPN vs. FT）顯示出對術后并發癥的保護作用[P=0.0031，OR=0.20 （CI: 0.08-0.87）]。有序回歸后，PPN和早期口服耐受顯示出對術后并發癥的保護作用。通過決策樹，根據術后第1天對ERAS路徑的依從性，建立并發癥的風險。術后第1天不耐受口服喂養的患者術后并發癥風險增加73%；如果無法達到術后早期活動，并發癥風險增加50%。在術后第1天依從性較低的患者中，PPN顯示出保護作用，可預防28%的并發癥。

結論

結直腸癌圍術期應用Peri-Olimel N4-E外周腸外營養與早期口服支持可減少術后并發癥。

醉翁之藝 點評

該研究發現，術后早期補充PPN及遵守ERAS方案可降低術后并發癥風險。接受PPN的患者比常規治療的患者發生并發癥風險更低，PPN使并發癥惡化或發生主要并發癥的幾率降低了73%。

PPN在營養不良患者或不能耐受口服或腸內營養的患者中的作用已得到證實，最近的幾項研究評估了術前營養良好的患者發生營養不良的風險。在這些患者中，應該建立強化的圍術期營養治療，尤其是脆弱和老年患者。

Peri-Olimel N4-E是一種用于外周途徑輸液的腸外營養乳劑，由氨基酸、脂肪和葡萄糖組成，可補充腸內和口服營養，直到患者具有正常的耐受性并能夠達到每日最低口服需要量。它還包括電解質（鈉、鉀、鈣、鎂、磷），并可添加到微量元素和維生素的混合物中。該脂肪乳劑以橄欖油為基礎，油酸含量高，能更好地保存患者的免疫反應，減輕氧化應激，減輕炎癥，從而改善愈合過程，提高術后感染率，促進患者康復混合液的滲透壓為750mOsm/l，允許通過外周靜脈給藥。

該研究的結果顯示，早期PPN可能調節對手術的免疫反應和術后持續的免疫抑制，減少感染并發癥。人們普遍認為，大手術伴隨著分解代謝的增加和術后持續的免疫抑制，這可能增加感染性并發癥的風險，特別是在癌癥手術患者中。并發癥風險的顯著降低表明了保持熱量-蛋白質攝入在ERAS方案中的重要性。有研究發現，在術后前3天攝入60%或更多的蛋白質與較短的住院時間相關。營養狀況的優化是ERAS的一個組成部分，包括術前階段（將碳水化合物攝入量維持到手術前2小時）、術中階段（優化液體輸注）和術后階段（早期重新開始口服營養）的組合。同時，其他組合（微創手術、早期動員、早期拔除所有引流管等）在協同應用時也具有總結性效果，以獲得比單獨實施時明顯更好的結果。

綜上，這項隨機開放臨床試驗證明了接受結直腸手術患者中實施早期PPN的益處。結直腸癌患者圍術期應用添加Peri-Olimel N4-E的外周腸外營養支持配合早期口服可減少術后并發癥發生。這也提示了術后早期實施ERAS集束的重要性，對于不能履行ERAS方案的患者，PPN已顯示出對術后并發癥的保護作用，為具有挑戰性的患者提供了明確的途徑。 

編譯：趙曦寧

審校：葛圣金

原始文獻：     Sánchez-Guillén, Luis et al. “Effect of Early Peripheral Parenteral Nutrition Support in an Enhanced Recovery Program for Colorectal Cancer Surgery: A Randomized Open Trial.” Journal of clinical medicine vol. 10,16 3647. 18 Aug. 2021, doi:10.3390/jcm10163647、

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