導讀

在美國，結直腸癌 （CRC） 篩查在平均風險的成年人中仍未得到充分利用。2018年，只有69%的美國成年人接受了CRC篩查。

對于投保不足的患者、少數民族人口和生活在農村地區的患者來說，這一比例甚至更低，這可能加劇了CRC結局的現有差異。

使這一問題更加復雜的是，在COVID-19大流行期間，CRC篩查大幅下降 - 2020年4月，篩查率與2019年同月相比下降了79%。

這一下降主要是由于全國許多機構推遲了非緊急門診就診（例如，結腸鏡檢查）。盡管到2020年7月，篩查率幾乎恢復到正常水平，但大流行已導致美國各地估計有380萬人需要CRC篩查。

美國預防服務工作組（USPSTF）最近建議在45歲時開始CRC篩查，這一缺陷可能會進一步加劇。

2022年5月5日，國際頂級期刊JAMA Oncol 在線發布一篇研究，題目為：

Colorectal Cancer Screening in the US— Still Putting the Cart Before the Horse?

本觀點探討了基于糞便的結直腸癌篩查試驗相對于結腸鏡檢查的優勢，以及如何更好地利用它們來提高美國的篩查率。

CRC檢測

1.對CRC檢測的影響

在一段時間內，診斷和治療不會完全實現，這確實提示了一個關于美國普通社區目前CRC篩查方法的重要問題。更具體地說，結腸鏡檢查是否應成為具有平均風險患者CRC篩查的主要模式？來自綜合衛生系統的明確例子表明，糞便檢測可以有效提高對CRC篩查指南的依從性，增加最新篩查人群的比例，并創造一種不僅可以廣泛實施，而且可能還可以彌補因自然災難（例如，未來的大趨勢）造成的醫療差距。在這個觀點中，我們探索了糞便CRC篩查檢測相對于結腸鏡檢查的優勢，以及如何更好地用于提高美國的篩查率。

2. 結腸鏡用于原發性結直腸癌篩查結腸鏡檢查作為美國普通人群中的主要結直腸癌篩查模式是相對較新的命名。2001年的醫療保險覆蓋決定結合21世紀初的倡導工作（即“Katie Couric效應”），在僅幾年的時間內，美國篩查結腸鏡的比例幾乎增加了兩倍。在此之前，結腸鏡檢查主要用于高風險個體或其他檢查結果為陽性的個體。

  3. CRC篩查試驗 鑒于結腸鏡檢查在檢測和治療癌前息肉（其他方法不能可靠地識別）方面的潛力，盡管其仍然是金標準，但仍需從公共衛生回顧性分析中考慮權衡。首先，患者傾向于微創CRC篩查方法。無論是與厭惡腸道準備還是與操作本身有關，這都是潛在的重要障礙。此外，結腸鏡檢查需要基礎設施、人員和技術，增加結腸鏡檢查的使用以滿足人群需求，從而導致患者和醫療保健系統的成本升高。最后，結腸鏡檢查只能在個人進行，這是COVID-19大流行及其對癌癥篩查率影響背景下的一個問題。 

4. 基于糞便的原發性CRC篩查試驗 基于糞便的CRC篩查試驗，如糞便隱血試驗和糞便免疫化學試驗(FIT)被美國癌癥協會、USPSTF和美國國立綜合癌癥網絡認為是可接受的結腸鏡檢查替代方法。美國食品和藥物管理局最近批準了一種基于FIT DNA的檢測方法，該方法結合了FIT和DNA改變的檢測。

  腫瘤細胞脫落到糞便中，增加了CRC的檢出率。

盡管有強有力的證據支持糞便檢測，但由于以下幾個原因，它們在美國普通人群中仍未被充分利用：(1)需要結腸鏡檢查證實陽性結果并確定腫瘤部位；(2)較低的CRC檢出率，需要比結腸鏡更頻繁的篩查；(3)相對于結腸鏡檢查，較低的復發率。 另一方面，再次關注糞便CRC篩查具有一定優勢。可在患者家中進行基于糞便的檢測，有效增加了檢測完成的可能性。最近一項針對美國有全國代表性的CRC篩查成人樣本的調查表明，如果有選擇，大多數人會傾向于以糞便為基礎的檢查而不是結腸鏡檢查——這種偏好在年輕患者、未投保患者和既往未接受過結腸鏡檢查的患者中更明顯。這些基于程序的篩查數據可以擴大愿意接受CRC篩查的人數。考慮到鄉村和未充分服務的人群，糞便檢查的廣泛使用以及相對于結腸鏡檢查的較低經濟和機會成本是特別重要的廣告。與結腸鏡檢查不同，基于糞便的檢查僅需要獲得預約醫生和篩查試劑盒，使其成為在全國范圍內加強篩查工作的可行工具。

  5、患者對基于糞便的方法和醫生建議的意識在很大程度上影響了患者的選擇。因此，應傳播的意見： 支持糞便檢查的證據。此外，以價值為基礎的護理模式不斷發展，創造了在總體CRC篩查率上存在差異的質量指標，可能激勵以糞便為基礎的方法。最后，更新的非侵入性篩選檢測（例如，基于FIT DNA的檢測和可能基于血液的篩查）可能允許更高的檢測率或更長的篩查間隔，有望進一步改善一般人群的CRC篩查率。 但是，任何對基于糞便的檢測的強調必須同時橋接陽性基于糞便的檢測與后續診斷性結腸鏡檢查之間的間隙。應繼續努力提高基于糞便的腺瘤檢測的靈敏度。目前篩查與診斷性結腸鏡檢查之間保險范圍和費用分攤的差異在社會經濟地位不利和農村人口中尤為顯著；減少或取消診斷性結腸鏡檢查的共付額可能有助于彌補這一差距。除了醫療保健專業人員常規監測診斷性結腸鏡檢查的隨訪率外，其他干預措施包括基于電子病歷的和最新技術解決方案，增加患者導航器的使用，以及移動醫療服務以增加準入（例如，移動結腸鏡檢查病房部署在農村和服務不足地區）。或者，無處方制造的檢測試劑盒允許首選提供者組織中的患者向當地衛生保健專業人員自我轉診進行結腸鏡檢查。 美國未達到國家結直腸癌圓桌會議(National Colorectal Cancer Roundta-ble)的目標，即到2018年實現80%的篩查率。在美國一般人群中，利用糞便為基礎的CRC篩查檢測的整體方法，可提高美國成人中最新CRC篩查的比例，幫助從COVID-19大流行CRC篩查缺陷中恢復，并增加篩查的機會，不考慮社會經濟地位和地理因素，即使醫療保健服務有限（即在未來的泛人口統計學或其他自然災害期間）。

這種轉變的前提得到了美國現有綜合醫療保健模式（如Kaiser Permanente和美國退伍軍人事務部）數據的很好支持，通過實施多級干預措施，包括以糞便為基礎的檢查作為一線篩查模式，已經獲得了更高的CRC篩查率。結腸鏡檢查仍是CRC治療的重要部分，但可能最適合作為高危患者的主要CRC篩查方式，以及對陽性非侵入性篩查檢測患者的診斷方式。 所有患者均可進行CRC篩查，此應優先考慮。實現這一目標的重要的第一步是重點關注與更廣泛使用基于糞便的篩查試驗相關的潛在公共衛生獲益，這有助于確保能從診斷性和潛在治療性結腸鏡檢查獲益的所有患者均得到確認。

引用本文：

Colorectal Cancer Screen‍ing in the US—Still Putting the Cart Before the Horse?

 JAMA Oncol. May 5, 2022; doi: 10.1001/jamaoncol.2022.0500

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