1

/ 直腸癌手術(shù)之痛，新輔助治療之光 /

直腸位于盆腔，上接乙狀結(jié)腸相連，下連肛門，與肛門的分界線為齒狀線。

直腸癌是指從「齒狀線」至「直腸乙狀結(jié)腸交界處」之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。

手術(shù)是可切除的直腸癌患者治愈性治療的基礎(chǔ)，而一旦需要切除肛門，則同時(shí)需要進(jìn)行造口手術(shù)，建立人工肛門。

雖然手術(shù)給予了患者生存機(jī)會(huì)，但遺留下的巨大傷口，終身佩戴的造口袋，給患者造成的不僅僅是疼痛，還有未來(lái)生活生活質(zhì)量的下降和個(gè)人形象的喪失。

而直腸癌患者能否保肛這一關(guān)鍵問(wèn)題，取決于施行的手術(shù)方式，術(shù)式的選擇需要綜合考慮腫瘤的分期、大小和位置。

位置越低（距肛門越近），分期越晚，腫瘤范圍越大，為防止復(fù)發(fā)，手術(shù)需要切除的范圍也就越大。換句話說(shuō)，保留肛門的可能性越小，而新輔助治療的意義在此突顯出來(lái)。

2

/ 保肛——新輔助治療的“副產(chǎn)品” /

新輔助治療（neoadjuvant therapy）是在手術(shù)前實(shí)行的一系列治療方式（包括放療、化療等），主要目的是讓腫瘤縮小，降低腫瘤分期，從而提高手術(shù)根治率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

進(jìn)行局部進(jìn)展期中低位直腸癌的新輔助治療，最早的目的是為了降低局部復(fù)發(fā)率。

直腸癌，尤其中低位直腸癌，因?yàn)槠湮恢锰厥獾慕馄市浴�—人的骨盆非常狹小，外科醫(yī)生手術(shù)的空間小，所以直腸癌手術(shù)不太容易開干凈。

這一點(diǎn)體現(xiàn)在：與結(jié)腸癌相比，直腸癌根治術(shù)后最突出的情況，除發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，就是局部復(fù)發(fā)。而一旦局部復(fù)發(fā)，盆腔里的神經(jīng)眾多，患者將會(huì)非常痛苦。

經(jīng)過(guò)充分的實(shí)踐證實(shí)，新輔助治療能明顯把局部復(fù)發(fā)率從百分之十幾降低到7%以下，已成為目前的金標(biāo)準(zhǔn)。

而后來(lái)慢慢發(fā)現(xiàn)，新輔助治療的全部好處不僅僅是降低局部復(fù)發(fā)，還有保留肛門。

”在我上大學(xué)1991年的時(shí)候，我們的教科書是怎么寫的？如果腫瘤距離肛門在8cm以下，是保不住肛門的，要做造口手術(shù)。言下之意，8cm以上的腫瘤才能夠保住肛門”，陳功教授說(shuō)。

8cm是一個(gè)什么概念？

回到直腸的解剖結(jié)構(gòu)，直腸的長(zhǎng)度一般為15cm，0~5cm是低位直腸，5~10cm是中段直腸，10~15cm是上段直腸。齒狀線以下至肛緣是肛管，成人平均長(zhǎng)2.5cm。

8cm以下意味著，在直腸下三分之一段，也就是低段直腸的癌癥，無(wú)法保肛。但我國(guó)直腸癌的發(fā)病特點(diǎn)又是以中低位多見，約占直腸癌的70%～75%，而且中晚期患者居多，因此保肛是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

但希望總是在發(fā)生，近年來(lái)由于外科技術(shù)的改進(jìn)，醫(yī)療器械尤其是吻合器的發(fā)明，保肛手術(shù)的比例明顯提高。但是對(duì)于那些很低位的，如距肛門5cm以下的直腸癌，保肛仍然是一個(gè)大問(wèn)題。

3

/ 新輔助治療可以提高中低位，尤其低位直腸癌保肛率 /

對(duì)于位置較低的直腸癌，可以對(duì)患者進(jìn)行分組分析。

一般來(lái)說(shuō)，3cm以下直腸癌，這些病人腫瘤已經(jīng)侵犯到齒狀和肛提肌。這些病人，除非新輔助治療后腫瘤完全消失，否則肛門肯定保不住。從另外一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，意味著無(wú)論做不做新輔助治療，根本就保不住肛門，這是一個(gè)大問(wèn)題。

第二個(gè)問(wèn)題，從目前的臨床水平來(lái)看，能否保留肛門還與患者性別及體重有關(guān)。對(duì)于體重偏低的女病人，5cm以上的直腸癌，一般可以保肛。如果是男病人，體重偏輕的5cm，偏重的6cm以上，基本上也可以保肛。

但對(duì)于3~5cm之間，這個(gè)位置就比較尷尬了，如果腫瘤很大，可能保不住，這個(gè)時(shí)候新輔助出來(lái)的價(jià)值非常明顯。

此前，德國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，與直接手術(shù)相比，術(shù)前新輔助治療使得腫瘤退縮，雖然這給了外科醫(yī)生可能僅僅是半厘米或一厘米的空間，但就能夠保肛，大約提高了19%的保肛率。

“作為外科醫(yī)生，我們感受很深。所以對(duì)于那種交接性，也就是在距離肛門大約3~6cm之間的腫瘤，新輔助治療讓腫瘤退縮和保肛的效果是非常明顯的。”

4

/ 初始手術(shù)無(wú)法保留肛門的所有直腸癌患者都應(yīng)該進(jìn)行新輔助治療 /

之前提到，很低位的直腸癌病人（3cm以下）一般無(wú)法保留肛門，但最近這一年認(rèn)識(shí)也在發(fā)生改變。

這部分患者如果選擇直接做手術(shù)，無(wú)疑是保不了肛。但如果去做新輔助治療，一方面，新輔助治療能夠讓20%~30%的病人腫瘤完全消失，腫瘤消失就可以不開刀。

還有部分病人雖然達(dá)不到cCR，但是腫瘤明顯退縮，比如從T2變成T1，原來(lái)腫瘤3cm變成0.5cm，就可以做一個(gè)經(jīng)肛門的局部切除，從做標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)，改變?yōu)樽鲆粋�(gè)很小的手術(shù)，這個(gè)時(shí)候也可以保留肛門。

這就是目前提倡的在患者cCR（clinical complete response，臨床緩解）后，進(jìn)行觀察等待療法或?qū)嵤┢鞴俦Ａ羰中g(shù)的策略。

因此，未來(lái)直腸癌的治療策略一定要改變，把功能作為重要因素考慮進(jìn)去。

“只要初始做手術(shù)保不住肛門的所有直腸癌病人，都應(yīng)該進(jìn)行新輔助治療。希望每一位外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中都能去檢驗(yàn)這個(gè)觀點(diǎn)，為了不但能夠讓患者生存，而且生活質(zhì)量最好。當(dāng)然，不是所有病人都能夠達(dá)到這一點(diǎn)，但是我們總是要去努力的。如果不去做的話，所有病人都沒(méi)有機(jī)會(huì)。”

5

/ 如何預(yù)測(cè)患者新輔助治療是否獲益 /

新輔助治療的確給患者帶來(lái)了巨大的福音，但現(xiàn)在的難點(diǎn)在于：無(wú)法提前判斷哪些病會(huì)完全緩解，即哪些病人會(huì)從新輔助治療中獲益。

雖然現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)確切的指標(biāo)去預(yù)測(cè)，但陳功教授指出，臨床上的一些趨勢(shì)可以作為選擇新輔助治療的參考，醫(yī)生可以“邊走邊看”，然后做出決策。

一，位置越低可能越容易CR。因?yàn)榕c上段直腸比較，低位直腸的位置比較恒定，所以放療的劑量的分布比較好。

二，分期越早越容易。如果一個(gè)T2的病人直接開刀保不住肛門，不妨去做新輔助治療，因?yàn)樗�更容易退縮。

三，是通過(guò)強(qiáng)化治療，提高放療劑量，甚至做一些后裝放療。目前發(fā)現(xiàn)，奧沙利鉑全身化療配合放療，能夠獲得最大的腫瘤退縮。

另外，全程新輔助模式（total neoadjuvant therapy，TNT），即把所有的放療、化療全部做完再考慮手術(shù)，這樣能夠使腫瘤最大程度的退縮。