專家介紹：馮強，協和醫科大學腫瘤外科博士，醫科院腫瘤醫院結直腸外科主任醫師，碩士研究生導師。

1、什么是低位直腸癌保肛手術？主要的術式有哪些？

近年來隨著手術設備和手術技術的發展提高。距肛門7cm以下的直腸癌不能保留肛門的魔咒已被打破。加上目前新輔助治療的應用也給直腸癌的保留肛門手術創造了更多的機會。

目前低位直腸癌保肛手術的主要術式包括：直腸低位前切除術(LAR or Dixon術)經括約肌間切除術(intersphincteric resection ，ISR)經腹、經肛拖出與肛管吻合術(Parks or Bacon 術)經骶后入路術式經肛局部切除術

2、可不可以保肛？直腸癌保肛有哪些條件？直腸癌手術幾厘米能保肛？

（1）對于保肛適應癥的選擇很重要，醫生需仔細查體，結合各項輔助檢查結果，綜合分析評定能否在根治的前提下保留肛門。需遵循保命第一，保肛第二的原則，在不影響根治的前提下最大限度的改善患者的生存質量。依據經驗對于低位、超低位直腸癌保肛術的條件把握綜合為以下幾方面：腫瘤下緣距齒線＞2cm病理為高中分化未侵及肛門括約肌及肛提肌低分化直腸癌應嚴格掌握適應癥。

（2）低位直腸癌治療過程中，下切緣長度(distal resectionmargin，DRM)直接關系到患者能否進行保肛手術。因為直腸癌具有潛在的近端局部浸潤風險，殘余腫瘤細胞將引起局部復發或遠處轉移，所以，低位直腸癌保肛術必須遵循根治性切除的原則，留有足夠的DRM，確保下切緣陰性。下切緣長度的取值：目前，國際上普遍認可的DRM取值為2 cm。2012版NCCN指南推薦：部分直腸系膜切除術要求DRM為4-5 cm;低位直腸癌行TME要求DRM為1-2 cm;對于新輔助放化療的患者，切除腫塊下緣1 cm的正常腸段已足夠，但需要行術中冰凍病理檢查確保切緣陰性。日本結直腸癌協會關于腹膜反折下的低位直腸癌DRM取值設定為2 cm。需要注意的是，DRM的準確長度應是術中直腸徹底游離后無張力下測量的結果。固定位置的直腸有3個彎曲，直腸松解術后，彎曲對應的腔內Houston瓣膜消失，直腸延伸最長可達5 cm;在利用手術切除樣本進行研究分析時，若標本經甲醛固定，該長度又將縮短10%-30%，但在DRM較短時，該誤差可忽略不計。

（3）患者自身影響因素：直腸位于狹小的骨盆腔內，解剖結構復雜，手術操作難度大，如果患者過于肥胖，且骨盆腔過于狹小（尤其見于男性），將直接影響保肛手術的操作，導致無法保肛。

3、保肛后排便是否與正常人一樣？

研究認為:排便功能與括約肌功能、感覺功能和直腸的儲糞功能有關,恥骨直腸肌和肛管皮膚在其中起著非常重要功能,即使切除全部直腸,只要保留完好的恥骨直腸肌和完整的肛管皮膚,術后經過一段時間的適應和鍛煉,患者仍可保持正常的排便功能。但在實際臨床中，部分患者會在術后一段時間內出現大便次數增多，最多每天可達20余次，但每次量很少或僅有粘液，主要是由于吻合器金屬釘的異物感和下墜感造成的，低位吻合和極低位吻合則更為明顯，但通過一段時間適應后多數患者都能逐漸恢復至接近正常。

4、為何成功保肛了還要做個小腸造瘺？

由于低位保肛手術吻合口血供差，容易導致愈合不良而出現吻合口瘺，小腸造瘺可以在消化道近端轉流糞便，使得吻合口減少感染的幾率，便于愈合。此外，直腸癌保肛術后，上方的大腸充當原來的直腸，“新”的直腸代償需要一段時間（6～12個月），排便功能才恢復基本正常或接近正常，因此，在保肛手術后仍需小腸造瘺，一方面維持正常排便功能，另一方面利于“新”的直腸的代償。

5、腹腔鏡直腸癌根治術是怎么回事？安全嗎？

（1）腹腔鏡手術具有局部放大、畫面唯一、鏡頭和器械可抵達狹窄的骨盆（無孔不入），使得腔鏡下顯露更充分等優點。國內外一系列大宗病例的隨機臨床對照試驗結果相繼表明，腹腔鏡結直腸癌根治術的安全性、腫瘤根治性、微創性以及在衛生經濟學上的可行性均得到廣泛認同。隨著微創理念的不斷深入、腹腔鏡技術的蓬勃發展，腹腔鏡手術有望成為治療結直腸癌的下一個“金標準”。

（2）與開腹TME(全直腸系膜切除術)相比，腹腔鏡具有以下優勢:

a.對盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確;

b.腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經叢的識別和保護更確切;

c.超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜。

6、ISR手術是怎么回事？

低位前切除術(LAR)：LAR作為一種主要的保肛術式，其選用主要考慮腫瘤下切緣長度以及吻合所需長度。目前，LAR的適用人群僅限于距肛緣4 cm或距齒狀線2 cm以上的直腸癌。術中如遇下列情況，需及時變更術式：腫瘤體積過大而盆腔空間過于狹小，LAR絕對禁忌證（腫瘤累及肛提肌或肛管括約肌）。MRI和超聲診斷為T3、T4及N+分期且位于腹膜反折以下的低位直腸癌，還需聯合術前放化療：伴有穿孔、腫瘤分化差及淋巴管血管或神經浸潤等預后不良因素的Ⅱ~Ⅲ期的低位直腸癌需加做術后放化療。研究證實，LAR與APR相比，術后局部復發率、5年無病生存率及總體生存率的差異無統計學意義。因避免了永久性造口，低位直腸癌患者多傾向于LAR。雙吻合技術及弧形切割縫合器的發展降低了重建腸道連續性的操作難度，對小骨盆或肥胖患者完成LAR具有更強有力的支持作用，有助于保肛率的提高。

7、直腸癌保肛術后要不要做放化療？是否需要做新輔助化放療再手術？

新輔助放療有助于縮短近端局部浸潤距離，降低術后局部復發率，改善總體生存率及生活質量。2012版NCCN指南推薦：T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直腸癌先行術前新輔助放化療，再行手術治療。研究認為，對于超低位保肛的直腸癌，也應行新輔助治療。

8、直腸癌保肛手術術后并發癥如何處理?

1.吻合口瘺：吻合口瘺是保肛手術的嚴重并發癥。一般認為，預防性造口有助于降低瘺的發生率;

2.排糞失禁和腸功能紊亂：近80%保肛術后的患者，受排糞失禁及腸道功能紊亂的困擾，原因是多方面的：術中損傷肛管括約肌，肛門及直腸的生理學改變，陰部及腰叢神經損傷以及輔助治療對肛門功能的影響。此外，吻合口狹窄也是肛門功能預后不良的因素。部分患者的排糞功能在較短的時間內可恢復，因此，目前臨床主要是采取經驗性對癥治療，如洛哌丁胺片、肛門塞和生物反饋療法等。保留排糞反射神經，控制盆腔照射劑量和時間以及機器人輔助直腸癌手術（RA）的開展均有助于減少此類并發癥。

3.泌尿生殖功能障礙：半數以上直腸癌患者術后有性功能減退，包括男性勃起功能障礙和陽痿，女性陰道干燥和性交困難等：約1/3術后出現排尿障礙。研究證實，直腸癌術后性功能障礙較排尿障礙的發病率明顯較高，即手術對性功能的影響較排尿功能嚴重，原因在于，性功能主要與盆腔自主神經有關，而排尿功能多受男性前列腺大小和女性生育后盆底功能改變影響。此外，心理因素亦是影響性功能的重要因素，腹腔鏡之所以較傳統開腹術后性功能障礙發病率下降，可能與其切口小和術后恢復快減輕了患者的心理負擔相關。最新研究發現，機器人輔助直腸癌手術（RA）術后患者泌尿生殖功能障礙發病率降低，且性功能1年后均恢復至術前水平，排尿功能未見改善。

9、結直腸癌的飲食注意事項及生活習慣

根據經驗，術前使用腸內營養劑代替傳統的流質飲食。可明顯改善患者營養狀態及術后電解質紊亂。術后可早期給予流質飲食，并逐漸向半流質飲食、普食過渡。目前，也有學者主張提倡快速恢復的理念，但要視具體情況而定。飲食上應注意不吃油膩食物，增加纖維素獲取，以及進行食物細加工。手術后的直腸癌患者要戒煙戒酒、規范飲食，保障營養的均衡，進行適當的體育鍛煉。除此之外，好的心態是治療直腸癌不可或缺的良方，患者應該學會調整自身的不良情緒，積極的調動起所有的積極因素為實現自身的康復發力。

專家介紹：馮強，協和醫科大學腫瘤外科博士，醫科院腫瘤醫院結直腸外科主任醫師，碩士研究生導師。