本文經授權節選自傅傳剛等主編的《大腸癌100問》第38問

參編人員：隋金珂 孟榮貴

專家簡介：傅傳剛，博士，博士生導師，主任醫師，教授。現任：第二軍醫大學附屬長海醫院肛腸外科教授；兼任：同濟大學附屬東方醫院普外科主任、胃腸肛腸外科主任、內鏡中心主任。擅長結直腸癌的診斷、傳統開腹及3D腹腔鏡微創手術以及綜合治療，尤其在低位直腸癌的保肛手術方面卓有建樹。在國際上首創“直腸拖出式經括約肌間吻合器切除吻合術（PISTA）， 是國內PPH手術治療重度環狀脫垂痔的開拓者之一，在慢性頑固性便秘、直腸脫垂等疾病的診治方面有較深的造詣。

大腸癌擴散和轉移的途徑有哪些？

大腸癌是大腸粘膜上皮起源的惡性腫瘤，是最常見的惡性腫瘤之一。隨著大腸癌的不斷發展，癌細胞可以從腸腔內長到腸腔外，還可以侵犯周圍的組織器官，甚至發生遠處轉移（圖38-1）。大腸癌擴散和轉移的途徑主要有以下幾種：

圖38-1：大腸癌發生發展的過程

1、直接浸潤。

大腸癌可以沿著腸管壁的縱軸擴散，還可以沿著腸管周徑擴散，以及向腸管壁的深層浸潤。一般來說，大腸癌沿著腸管縱軸方向的擴散較少，很少超越腫瘤上緣、下緣2-3cm。有人觀察236例結腸癌病理標本，腸壁浸潤超越腫瘤上、下4cm以外的僅0.5%。大腸癌向腸管壁的深層浸潤，可以直接突破漿膜層而侵入鄰近器官如肝、膽、膀胱、子宮、陰道等。

2、種植播散。

常見的種植方式有以下3種情況：

(1)腹腔種植：大腸癌細胞侵犯至漿膜外時，可以脫落至腹腔內其他器官表面，引起腹腔種植播散。腹腔種植轉移的好發部位有大網膜、腸系膜、膀胱直腸陷凹、子宮直腸陷凹等，也可以廣泛種植于腹腔內，形成癌性腹膜炎。盆腔內種植灶可以通過直腸指診或陰道觸診捫及硬結或腫塊。

(2)腸腔種植：大腸癌灶附近的腸腔內常有脫落的癌細胞附著，在粘膜完整時，癌細胞不會種植生長，但若腸粘膜有損傷，則可在破損處發生種植，這也可能是大腸癌常有多發病灶的原因之一。

(3)醫源種植：多在手術過程中，種植于吻合口和腹壁切口。在手術時應采取防范措施，加以避免。

3、淋巴轉移。

大腸腸壁周圍和腸系膜內有許多淋巴結，根據它們所處的位置可以將大腸的淋巴結分為4組，分別為結腸上淋巴結、結腸旁淋巴結、中間淋巴結和中央淋巴結（圖38-2）。結腸上淋巴結分布于結腸旁的脂肪垂內。結腸旁淋巴結為第一站淋巴結，分布于結腸的邊緣動脈附近。中間淋巴結為第二站淋巴結，分布于結腸動脈的周圍。中央淋巴結為第三站淋巴結，分布于腸系膜上動脈和腸系膜下動脈的周圍。前者匯合盲腸、升結腸和橫結腸右側半的淋巴引流，后者匯合橫結腸左側半、降結腸、乙狀結腸和直腸上段的淋巴引流。再引流至腹主動脈周圍的腹腔淋巴結。低位直腸癌除了可以轉移到腸系膜血管旁淋巴結，還可以轉移至腹股溝淋巴結。

近年來對于大腸粘膜的超微結構研究顯示大腸粘膜層內無淋巴管存在，因此，大腸的粘膜內癌無淋巴結轉移的可能。一旦大腸癌細胞浸潤到粘膜下層，就有淋巴結轉移的可能。淋巴轉移一般依前述順序由近而遠擴散；少數情況下，亦可不依次序而呈跳躍式轉移；尤其引流區的淋巴結有轉移而阻塞后，也可發生逆行性轉移到病灶的近側或遠側的淋巴結。

圖38-2：大腸的淋巴結。

4、血行轉移

血行轉移一般是癌腫侵犯至毛細血管小靜脈內，癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統先達肝臟，后到肺、骨、腦等其它組織臟器。但也有由于體檢時按壓瘤塊、手術時擠壓瘤體所致，甚至梗阻時的強烈蠕動皆可促使癌細胞進入血管，發生血行轉移。

大腸癌最容易轉移到哪些臟器？

大腸癌最容易轉移到的臟器依次是肝、肺、骨骼和腦（圖38-3）。一般是大腸癌癌腫首先侵犯至毛細血管小靜脈內，癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統先達肝臟，后到肺、骨、腦等遠處臟器。因為大腸幾乎所有的血液都要通過腸系膜血管回流到肝臟（圖38-4），所以大腸癌最容易轉移到肝臟。約50%的大腸癌患者在術前或術后會發生肝臟轉移（圖38-5）。約有30%的患者在手術前已有肝轉移，另外的20%是在手術后出現的。人體所有的血液最后都要通過心臟泵入肺內，所以肺也容易發生轉移。全身骨骼眾多，發生血行轉移的可能性高，而且大腸癌可以直接通過椎旁靜脈叢轉移至脊柱。

圖38-3：大腸癌最容易發生遠處轉移的臟器。

圖38-4：大腸幾乎所有的靜脈血都通過腸系膜血管回流到肝臟。

圖38-5：大腸癌伴肝轉移