本文經授權節選自傅傳剛等主編的《大腸癌100問》第57問

參編人員：劉曉彬 王顥

專家簡介：傅傳剛，博士，博士生導師，主任醫師，教授。現任：第二軍醫大學附屬長海醫院肛腸外科教授；兼任：同濟大學附屬東方醫院普外科主任、胃腸肛腸外科主任、內鏡中心主任。擅長結直腸癌的診斷、傳統開腹及3D腹腔鏡微創手術以及綜合治療，尤其在低位直腸癌的保肛手術方面卓有建樹。在國際上首創“直腸拖出式經括約肌間吻合器切除吻合術（PISTA）， 是國內PPH手術治療重度環狀脫垂痔的開拓者之一，在慢性頑固性便秘、直腸脫垂等疾病的診治方面有較深的造詣。

1、術后出血（腹腔內出血，圖57-1）。

手術后出血可能是由于術后手術創面持續滲血，或者因術中小動脈斷端痙攣、術后舒張，術后血管結扎線滑脫等原因造成的。手術后腹腔內出血主要通過對各項生命體征及引流液的性質和引流量的觀察進行判斷。存在活動性出血的患者，可出現心跳加快，口渴，精神不安，收縮壓偏低，尿量減少，尿顏色變深，尿比重增高等早期表現。當血壓明顯下降、呼吸急促、脈搏細弱、面色蒼白時，表示出血量很大。經輸血、輸液后癥狀不見好轉反而加重，或一度好轉而又惡化者，均說明有腹腔內有持續性出血。如通過保守治療癥狀無改善或進行性加重，應當果斷地立即實施手術止血。

圖57-1：腹腔內出血。

2、術后感染相關的并發癥。

包括腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染、深靜脈置管感染。即使術前行腸道準備，術中腸腔內仍然會有較多的糞水。大腸癌手術需要對腸道離斷然后吻合，術中可能發生腹腔和切口的污染，尤其當腫瘤體積大，手術切除范圍較大，手術操作時間較長，發生各種感染的概率更高。切口感染與患者自身情況及術中、術后對切口護理均有關聯，手術過程中的無菌操作對于降低切口感染發生率至關重要。老年人、糖尿病患者、術前營養不良、術前合并腸梗阻、皮下脂肪較厚的患者容易發生切口感染，導致切口愈合不良，甚至裂開（圖57-2）。對于肥胖的患者，腹部脂肪在遭到切割尤其是電刀操作后可能發生脂肪液化，形成無菌性的炎癥，如未能及時妥善處理，切口下可能發生細菌感染，導致切口感染、延遲愈合甚至切口不愈合。大腸癌手術需要留置胃管，導致呼吸道分泌物增多，痰液容易排出，加上切口疼痛，很多患者術后不愿意咳嗽咳痰，容易發生肺部感染，尤其是既往有呼吸系統基礎病變、長期吸煙的老年患者發生率更高。術前進行咳嗽訓練，術后鼓勵患者咳嗽咳痰可以明顯降低肺部感染的發生率。尿路感染主要發生在術后長期留置導尿管、反復多次插導尿管的患者，預防措施主要包括置入導尿管時的規范消毒，術后尿道口的常規護理，術后早期訓練膀胱功能，盡早期拔除尿管等。術后中心靜脈置管時間過長也容易發生感染，常表現為術后1周左右，突然出現寒戰高熱，伴中心靜脈穿刺部位的紅腫，一旦懷疑中心靜脈置管感染，應及時拔除導管，并對導管進行細菌培養及藥敏試驗。

圖57-2：切口感染導致切口裂開。

3、吻合口相關并發癥（漏、出血、狹窄等）

吻合口漏是大腸癌術后一種嚴重的并發癥，其發生主要與營養不良、腸道吻合不確切、吻合口血運欠佳、吻合口張力過大及超低位吻合等因素有關。一旦后果嚴重，有可能需要二次手術，還有可能導致嚴重的腹腔內感染甚至死亡。大腸癌術后吻合口漏發生率在2.6%-14.3%之間。術后吻合口漏發生時間不一，大多發生在術后一周左右，最早在術后3日便有吻合口漏的癥狀和體征，例如出現不明原因的發熱、引流管內見糞樣滲出物及超聲發現吻合口周圍較多量滲出等，但亦有在術后30日以上出現吻合口漏的病例。預防術后吻合口漏發生的主要措施包括術前積極糾正貧血和低蛋白血癥、保護吻合口遠近端腸管血供、保證吻合口無張力、超低位吻合的患者同時行預防性腸造口術。吻合口附近常規留置引流管有助于及時發現吻合口漏。吻合口漏發生后，應根據吻合口漏的位置、漏發生時間、患者全身情況、引流管造影等手段判斷漏口位置及大小。對于漏口較小，患者全身癥狀較輕的患者，可通過引流管沖洗的方法，避免二次手術。但若漏口較大，短期內難以愈合，或者患者全身中毒癥狀較重者，則需考慮再次手術，重新進行腹腔沖洗置管引流，并行腸造口術。大腸癌術后吻合口可能出現出血，尤其是直腸癌行超低位吻合，因為直腸下段有豐富的血流，術后尤其容易發生吻合口出血，可以通過結腸鏡下止血治愈。大腸切除重新吻合術后，隨著疤痕攣縮和腸壁水腫，術后可能出現吻合口狹窄，可以通過手指擴張、腸鏡下球囊擴張治療。

4、靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗塞、腦梗塞等）

術后深靜脈血栓最常好發于下肢的深靜脈，當血栓形成不牢固時可能隨著血液流動進入下腔靜脈，然后通過心臟進入肺，堵塞肺的大血管引起肺栓塞。大腸癌患者大多為老年患者，常伴有高血壓、糖尿病、高血脂等疾病，血管狀況不佳，常伴有動脈粥樣硬化、血管狹窄等情況，加上腫瘤本身也會釋放很多促進血液凝固的細胞因子，手術也會加重血液的高凝狀態，而且術后需較長時間臥床，所以大腸癌手術后容易發生深靜脈血栓和肺栓塞。心臟和大腦的血管也容易發生血栓形成，引起心肌梗塞和腦梗塞。術后鼓勵患者早期在床上活動，待體力恢復后早期下床活動可以降低血栓的發生率。

5、術后腸粘連及腸梗阻

大腸癌手術時，由于術中腸道表面水分的蒸發、手術操作對腸道的損傷，均有可能導致術后腸道漿膜層分泌纖維蛋白，造成腸道的粘連，當粘連成角時，便有可能發生腸梗阻。另外，手術后腹腔內的積血和積液均有可能引起腸粘連。腸粘連可以通過多種機制引起腸梗阻（圖57-3），嚴重的腸梗阻可能需要再次手術治療。術后早期活動可以顯著降低粘連性腸梗阻的發生率。

圖57-3：不同原因引起的粘連性腸梗阻：（1）粘連成團；（2）局限性粘連腸管折疊；（3）局限性粘連腸管牽拉成角；（4）粘連束帶壓迫腸管；（5）粘連帶形成環狀結構，腸管疝入引起閉袢性腸梗阻；（6）粘連部位腸管扭轉。

6、其他并發癥。術后排尿及性功能障礙（經腹會陰直腸癌根治術發生率約25～100％），尿潴留（男性發生率約50％，女性發生率約30％）。術后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。腸造口并發癥（造口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、造口腸管脫垂、造口旁疝、腸管壞死與回縮）。術后腫瘤可能出現局部復發、遠處轉移。術后排便習慣改變（腹瀉、便秘、大便次數多、不成形、大便失禁等）。