浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤內科主任袁瑛教授對新指南中轉移性結腸癌的治療部分進行解讀和點評。

最大亮點：個體化治療和中國試驗數據

袁瑛教授表示，CSCO結直腸癌指南自2017年發布第一版以來，每年都會進行一些與時俱進的更新，其更新依據主要來自于大型臨床研究證據等。2020年版指南更新充分體現了個體化治療的現狀，且納入了中國人自己的臨床試驗結果，這是本次指南更新的兩個主要亮點。

轉移性結腸癌治療推薦有5點重要更新

袁瑛教授總結出了本次轉移性結腸癌治療部分的5點重要更新，分別為：

轉移灶潛在可切除組治療中，所有的單純兩藥化療均從I級推薦改為II級推薦；

針對BRAF V600E突變患者，姑息二線治療增加達拉非尼+曲美替尼+西妥昔單抗治療推薦；

姑息三線治療增加新藥曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）；

對于RAS/BRAF野生型伴HER2擴增結直腸癌，姑息三線治療增加抗HER2靶向治療；

對于RAS/BRAF突變型患者的FOLFOXIRI±貝伐珠單抗治療，2020版將5-FU推薦劑量調整為2400~3200mg/m2。

更新背后的依據與考量

新版指南為什么會做出這樣的更新，背后有哪些循證依據？又有哪些重要研究值得關注？袁瑛教授對此表示，這5點推薦意見均來自于最新研究數據和中國專家在相關治療方案上的臨床實踐經驗。具體說來：

1.對于轉移灶潛在可切除的患者，專家一致認為需要強有力、緩解率最高的治療方案來爭取手術切除機會，

化療+靶向為這類患者的最優治療方案。既往在I級推薦中保留單純兩藥化療是基于中國國情的考量，即很多患者用不起靶向藥。而今年，考慮到貝伐珠單抗及西妥昔單抗都已進入國家醫保，故而將單純兩藥化療從I級推薦調整至II級推薦。

2.針對BRAF V600E突變患者，今年更新點為在姑息治療二線及二線以后增加了達拉非尼+曲美替尼+西妥昔單抗這3種靶向藥的聯合使用。由于研究數據并不算特別充分，暫時只放到III級專家推薦。

BRAF V600E突變患者在所有腸癌患者中僅占7%左右，但病情非常兇險，對傳統治療不太敏感。2019年指南更新中，已對這類患者增加了抗EGFR單抗（西妥昔單抗）+伊立替康+BRAF抑制劑（維莫非尼）方案（VIC方案）的推薦。

2020版指南對三靶治療做出推薦主要有三方面考量：

一是III期臨床試驗BEACON研究發現這3類靶向藥物的聯合能夠產生最佳療效；

二是一些小樣本研究發現達拉非尼聯合曲美替尼和抗EGFR單抗對BRAF V600E突變患者顯示出不錯的療效；

三是考慮到藥物可及性。CSCO指南做出任何治療推薦都會考慮到藥物在中國的可及性，所推薦藥物必須是國內正式上市的藥物。考慮到達拉非尼與曲美替尼今年即將在中國上市，故而指南特對達拉非尼+曲美替尼+西妥昔單抗做出推薦。

BRAF V600E突變腸癌患者病情兇險、進展快、過去缺乏有效治療藥物，達拉非尼與曲美替尼的上市對這些患者來說無疑是個福音，只是短期內價格仍十分昂貴，其臨床應用也會相對受限。

袁瑛教授同時也強調，達拉非尼+曲美替尼+西妥昔單抗方案僅針對BRAF V600E位點突變患者有效，不適用于BRAF其他位點突變的患者。

3.姑息三線治療增加新藥曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）的I級推薦，證據來自于國際上的RECOURSE研究和亞太地區的TERRA研究，兩項研究均顯示出在姑息三線治療中TAS-102治療相比安慰劑可帶來顯著的總生存（OS）延長。鑒于這些研究結果，中國藥監部門已于2019年8月批準TAS-102在國內上市，因此指南也對其進行了最高級別推薦。

4.針對HER2擴增患者，目前已有5個單臂小樣本研究，結果一致發現HER2擴增晚期腸癌患者在后線標準治療失敗后，采用兩種抗HER2藥物治療能有相當理想的療效。因此，對這部分患者的姑息三線治療中增加了抗HER2治療。

5.對FOLFOXIRI方案中5-FU劑量的調整，是考慮到中國患者對三藥化療的整體耐受性較西方人群差，因此將標準方案中5-FU劑量由3200mg/m2降低到2400~3200mg/m2，對于中國患者來說安全性更高，治療方案的認可度也會提高。

最后，袁瑛教授指出，針對指南的這些更新，臨床醫生需要注意應用的規范性，在符合規范性的基礎上遵循個體化原則，對治療方案進行適當調整。

專家簡介

袁瑛教授

浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤內科主任，教育部惡性腫瘤預警與干預重點實驗室副主任，CSCO理事，CSCO結直腸癌專委會常委兼秘書，中國抗癌協會（CACA）大腸癌專委會常委、遺傳學組組長，CACA腫瘤靶向治療專委會委員，中國醫師協會結直腸腫瘤遺傳專委會主委，衛計委2017版結直腸癌診療規范小組專家。