醫(yī)學(xué)界：腹膜轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌常見轉(zhuǎn)移部位之一，近些年來人們對(duì)其認(rèn)識(shí)正在不斷深入和變化。目前腹膜轉(zhuǎn)移癌有哪些影響預(yù)后的因素？這些因素對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后有何具體影響？

蔡國(guó)響教授：腹膜是僅次于肝臟與肺部的第三常見結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移部位。腹膜轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌診治中一個(gè)非常值得關(guān)注的問題。目前，腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療效果尚不盡如人意。與肝、肺轉(zhuǎn)移癌可以行根治性手術(shù)切除、并經(jīng)過全身化療取得較好的療效不同，腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療較為困難。盡管如此，近年來，在腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療方面還是取得了一定進(jìn)展。以前，外科醫(yī)生在面對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌患者時(shí)會(huì)直接選擇放棄，處理較為消極；而現(xiàn)在，面對(duì)一些預(yù)后較好的腹膜轉(zhuǎn)移癌，我們還可以采取積極的綜合治療手段。

那么，哪些因素會(huì)影響腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療效果？了解這些影響預(yù)后的因素，對(duì)外科醫(yī)生選擇合適病例積極進(jìn)行外科手術(shù)和綜合治療具有指導(dǎo)價(jià)值。

第一，腹膜轉(zhuǎn)移癌的大小、數(shù)量和范圍，反映了腹膜轉(zhuǎn)移癌的嚴(yán)重程度，是影響腹膜轉(zhuǎn)移癌預(yù)后的最重要因素，可用“腹膜癌指數(shù)（PCI）”這一參數(shù)來評(píng)價(jià)（圖），即將整個(gè)腹腔分為13個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域的最高分為3分，最高可獲得39分的總分。根據(jù)每個(gè)區(qū)域中腫瘤的大小進(jìn)行打分并得到總分，總分為20~25分以上的患者，可能不再適合接受積極的外科治療；而總分在20~25分以下的患者，則值得積極嘗試手術(shù)治療，分?jǐn)?shù)越低，治療價(jià)值越大。這部分患者有可能通過接受高質(zhì)量的的外科減瘤手術(shù)，獲得治愈的機(jī)會(huì)。

第二， 有無合并腹膜以外的臟器轉(zhuǎn)移。腹膜轉(zhuǎn)移癌常合并腹膜以外的其他部位轉(zhuǎn)移，最常見的是肝、肺轉(zhuǎn)移。單純的腹膜轉(zhuǎn)移癌患者治療效果比合并其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者好。但合并腹膜以外的臟器轉(zhuǎn)移，也并不意味著喪失治愈的機(jī)會(huì)。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜轉(zhuǎn)移癌合并肝轉(zhuǎn)移時(shí)，尚可對(duì)患者積極采取手術(shù)切除，5年總生存率約30%；但腹膜轉(zhuǎn)移癌若合并了骨、腦等部位的轉(zhuǎn)移，預(yù)后則很不樂觀。

第三，腹膜轉(zhuǎn)移癌的生物學(xué)行為特點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜轉(zhuǎn)移癌患者發(fā)生BRAF基因突變的概率較高，攜帶BRAF突變基因的腹膜癌轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，治療困難，反之則治療效果較好。此外，還需要納入考慮的是腫瘤的原發(fā)部位。腹膜轉(zhuǎn)移癌較易通過右半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移而來，而右半結(jié)腸癌對(duì)全身化療的敏感性較左半結(jié)腸癌差。如果原發(fā)部位為左半結(jié)腸癌，即使發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，全身化療的敏感性也要比右半結(jié)腸高。因此，對(duì)左半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移來的腹膜轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行積極治療，有可能取得比右半結(jié)腸癌來源的腹膜轉(zhuǎn)移癌更好的療效。

除此之外，年齡也是一個(gè)需要考慮的因素。腹膜轉(zhuǎn)移癌手術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷相對(duì)較大的手術(shù)，年齡超過75歲的患者未必能耐受腹膜減瘤手術(shù)與腹腔熱灌注化療。

醫(yī)學(xué)界：對(duì)于結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移，您多年來嘗試用手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療及全身治療等多學(xué)科綜合治療手段，取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)問這類方法適應(yīng)人群有哪些？在開展手術(shù)的過程中有哪些要點(diǎn)？

蔡國(guó)響教授：如前所述，我們已經(jīng)了解了影響腹膜轉(zhuǎn)移癌療效的因素，所以會(huì)傾向于選擇那些腹膜轉(zhuǎn)移癌相對(duì)而言不那么嚴(yán)重、更有希望達(dá)到臨床治愈的患者進(jìn)行積極治療。具體而言，PCI小于25分的患者是積極治療的主要對(duì)象。

對(duì)于手術(shù)而言，最重要的是外科醫(yī)生一定要有耐心，愿意投入時(shí)間去做此類手術(shù)。單純的結(jié)直腸癌切除手術(shù)一般持續(xù)1~2小時(shí)，而腹膜轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為4~5小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間。腹膜轉(zhuǎn)移癌最重要的治療方法還是外科手術(shù)治療。一臺(tái)高質(zhì)量的手術(shù)可以盡量把腹膜轉(zhuǎn)移癌切除到完全肉眼不可見或少量殘留的程度，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行全身化療、腹腔熱灌注化療等治療，才有可能贏取治愈的機(jī)會(huì)。如果手術(shù)完成得非常粗糙或腫瘤生長(zhǎng)情況過于嚴(yán)重，無法保證外科手術(shù)質(zhì)量這一前提，那么對(duì)于此類患者，無論后續(xù)如何提供積極的綜合治療，都很難達(dá)到治愈的目標(biāo)。所以，外科醫(yī)生一定要有耐心，愿意花比常規(guī)手術(shù)更多的時(shí)間去高質(zhì)量完成此類手術(shù)。

其次，提高手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥。很多外科醫(yī)生不愿意做此類手術(shù)，一方面是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)，另一方面是因?yàn)椴�發(fā)癥發(fā)生率較高。為盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，外科醫(yī)生在手術(shù)過程中需要注重各個(gè)細(xì)節(jié)（如達(dá)到滿意的止血效果、引流的通暢和充分、滿意的切口吻合等）。腹膜轉(zhuǎn)移癌患者接受手術(shù)治療后，往往要在術(shù)后第一、二、三天連續(xù)接受腹腔熱灌注化療，如果由于手術(shù)原因?qū)е禄颊呋謴?fù)不理想，出現(xiàn)并發(fā)癥，則可能無法進(jìn)行后續(xù)的腹腔熱灌注化療。

再次，安全有效地實(shí)施腹腔熱灌注化療。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后短期內(nèi)即進(jìn)行此類加熱、灌注類的化療，會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，腹腔熱灌注化療是一種比較安全的治療方式。將本人所在科室單純接受結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)的患者與接受腹膜減瘤術(shù)加腹腔熱灌注化療的患者相比，后者的并發(fā)癥發(fā)生率大約僅增加2%~3%，床位周轉(zhuǎn)速度和住院時(shí)間與前者相比也并無顯著差異。近年來，我們也一直在探索如何通過溫度控制、藥物選擇、支持治療等細(xì)節(jié)因素，更好地提高腹腔熱灌注化療的效果和安全性。總體而言，腹膜減瘤術(shù)加腹腔熱灌注化療的綜合治療是安全有效的。

醫(yī)學(xué)界：您在此次大會(huì)上的講題有關(guān)腹膜轉(zhuǎn)移的精準(zhǔn)治療，請(qǐng)問您如何理解精準(zhǔn)治療在該領(lǐng)域的定義？目前有哪些正在開展的及有應(yīng)用潛力的結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移精準(zhǔn)治療策略？

蔡國(guó)響教授：首先是精準(zhǔn)預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生。對(duì)于結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移，治療值得關(guān)注，但預(yù)防更值得關(guān)注。雖然腹膜轉(zhuǎn)移癌可以通過手術(shù)治療治愈，但是符合手術(shù)指征的患者數(shù)量并不多。所以，在進(jìn)行第一次結(jié)直腸原發(fā)癌的手術(shù)切除時(shí)，外科醫(yī)生如何通過提高手術(shù)質(zhì)量和采取預(yù)防措施來降低患者未來發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移癌這一非常不好的結(jié)局是十分值得探討的。目前，預(yù)防患者未來發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移癌的主要方法除了輔助全身化療就是腹腔熱灌注化療了。腹腔熱灌注化療可以降低腫瘤本身自發(fā)的脫落種植以及手術(shù)操作過程中脫落的腫瘤細(xì)胞種植于腹腔形成腹膜轉(zhuǎn)移癌的可能性。

預(yù)防性腹腔熱灌注化療是否可以真正減少腹膜轉(zhuǎn)移癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前尚存爭(zhēng)議。

這就要求外科醫(yī)生要精準(zhǔn)識(shí)別哪些患者是腹膜轉(zhuǎn)移癌的高危

人群。對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌的高危人群積極采取腹腔熱灌注化療的預(yù)防策略，而對(duì)于低危人群，治療過多則可能不會(huì)帶來相應(yīng)獲益。所以，預(yù)防首先要精準(zhǔn)。

其次，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)可切除性。一旦發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移癌，到底哪些患者值得積極進(jìn)行手術(shù)嘗試也是一個(gè)問題。腹膜轉(zhuǎn)移癌切除手術(shù)的切口往往較大，從劍突一直延伸到恥骨聯(lián)合。如果經(jīng)切口打開腹腔后才發(fā)現(xiàn)并不適合進(jìn)行手術(shù)，對(duì)患者的損傷較大。因此，在手術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)移癌的腫瘤大小、數(shù)量、分布，對(duì)于判斷腫瘤是否適合手術(shù)切除極其關(guān)鍵。這些信息通過單純的影像學(xué)檢查（如術(shù)前常規(guī)CT）較難獲得，需要結(jié)合包括全身彌散加權(quán)磁共振、三維重建CT、影像組學(xué)分析等多種影像學(xué)手段和技術(shù)，才能給出精準(zhǔn)的綜合評(píng)估，盡可能減少開腹后才發(fā)現(xiàn)不適合手術(shù)的情形出現(xiàn)。

第三，術(shù)中精準(zhǔn)評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)移癌的分布范圍。腹膜轉(zhuǎn)移癌通常是多個(gè)，在手術(shù)過程中進(jìn)行全腹腔探查需要外科醫(yī)生耐心、完整地執(zhí)行。由于很多患者并非第一次接受手術(shù)，會(huì)存在腹腔粘連、臟器不容易分離的情況，而腫瘤細(xì)胞容易藏匿于粘連包裹中。完整分離粘連、探查整個(gè)腹腔，才能全面、精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)患者的腫瘤范圍和嚴(yán)重程度，使手術(shù)完成得更加徹底，避免隱匿病灶被遺漏的情況發(fā)生。

第四，精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為特點(diǎn)和基因分型。如前所述，相當(dāng)一部分腹膜轉(zhuǎn)移癌患者對(duì)細(xì)胞毒化療不敏感，需要嘗試新的治療手段（如靶向治療/免疫治療等），以進(jìn)一步提高治療效果。因此，腹膜轉(zhuǎn)移癌患者有必要接受完整而全面的基因檢測(cè)。從今年開始，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的腫瘤精準(zhǔn)中心開始對(duì)結(jié)直腸癌患者的組織標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)，共可檢測(cè)594個(gè)基因。精準(zhǔn)的基因分型和檢測(cè)可以幫助醫(yī)生對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)治療，從而進(jìn)一步改善預(yù)后。

專家簡(jiǎn)介

蔡國(guó)響教授

蔡國(guó)響教授，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大外科副主任，主任醫(yī)師。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)青年副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)青年副主任委員，世中聯(lián)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科委員會(huì)委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)委員（早診早治學(xué)組副組長(zhǎng)），上海市抗癌協(xié)會(huì)胃腸腫瘤腹腔鏡專委會(huì)委員。