腸癌從預防、診斷、治療一文全掌握！

隨著生活水平的不斷提高，腸癌的發病率卻隨之不斷攀升。近年來的數據提示我國大腸癌的發病率直逼5%，遠超國際水平(2%),且平均發病年齡（48.3歲）較美國平均年齡（69.8歲）年輕20歲。除此外，我國大腸癌常發病即中晚期，生存率也明顯降低。因此早期發現和有效預防及發現大腸癌是刻不容緩的。

1 大腸的解剖及功能

大腸全長1.5米，是人體最大的消化器官，也是人體最大的免疫器官。大腸包括右半結腸即盲腸，闌尾，升結腸及一半的橫結腸，左半結腸包括另一半橫結腸，降結腸，乙狀結腸，直腸和肛管。右半結腸主要的功能是吸收水分，葡萄糖，無機鹽及部分膽汁酸，左半結腸主要儲存和排泄糞便，直腸肛管的主要生理功能則是吸收少量水，無機鹽，葡萄糖及部分藥物，此外還可以分泌粘液及排便。

2 大腸癌的表現

95%的早期大腸癌常無任何癥狀，而不同部位的腸癌又會引起不同的臨床表現。

例如，如果腫瘤在右側，此處血供豐富，腫瘤生長快可表現為右腹部腫物，而又因此處大便未成型，腫瘤患者常表現為腹瀉，便秘交替出現。左半結腸大便已成型，通過腫瘤處常會引起疼痛，甚至引起腸梗阻。直腸癌則可表現為大便表面壓跡，或附著膿血。

3 危險因素及預防手段

大腸癌在我國高發，且高死亡率，積極有效的預防及早篩是十分有必要的。

結直腸癌的發生、發展是遺傳、環境等多種因素共同作用的結果。

1.遺傳因素據估計約20%的大腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要作用。錯配修復系統缺陷是結腸癌發病的一個原因，該系統確保在細胞增殖的DNA復制錯誤被糾正。該系統可出現兩種方式，一是胚系突變，導致有名的林奇綜合癥（Lynch），其可表現為腸癌，卵巢癌，胃癌等，呈家族聚集性。且因林奇綜合征導致的腸癌約占腸癌發病中的2-3%。另一種形式則是錯配修復蛋白功能異常，其引起的腸癌，則呈散發性。

因此，對于患有林奇綜合征的人群，建議自20-25歲起，1-2年進行一次結腸鏡檢查，35歲后則建議1年1次腸鏡。

家族性腺瘤性息肉病，是一種常染色體顯性遺傳病，該病的惡變率隨著年齡的增加而升高。有數據顯示，25歲的幾率約為9.4% ，30歲則上升為50% ,50歲以前幾乎百分之百發生惡變。因此對于這部分人群，自10-12歲，就建議1-2年一次腸鏡檢查，發現腺瘤后則一年一次，直至結腸被切除。

2.“西方化飲食” 具有代表性的高脂肪高動物蛋白質低纖維飲食一般認為是大腸癌的高發因素。食物中的脂肪可刺激機體分泌過量的膽汁酸，而大量的膽汁酸可以改變成黏膜細胞的通透性增加毒性物質及致癌物質的吸收。膽酸可增加腸癌風險，而膳食纖維可以吸附膽酸，促進其排出體外。人體攝入的膳食纖維在腸道內不易被消化，可以鎖住水分，促進腸道蠕動，有利于有毒物質的快速排出。還有，西方化的飲食結構常可導致肥胖，而肥胖是腸癌的獨立危險因素，此外肥胖還可誘發其他多種疾病。

綜上，健康的飲食結構十分重要，應避免過量油脂類食物的攝入，多進食一些含豐富維生素及膳食纖維的蔬菜、水果及粗糧。

3.腸道微生態改變腸道是機體最大的免疫器官，大量的益生菌維持著腸道內正常微生態。近年來隨著技術水平的提高，專家們認為腸癌的發生、發展與腸道內菌群失調相關。且已證實腸癌患者糞便中存在大量有害菌，如具核梭桿菌及口炎消化鏈球菌，而且這些菌在動物實驗中已證實其對腸癌的發生相關有促進作用。日常生活中，我們很多行為均可導致自身菌群失調，例如節食減肥，飲食結構單一等可引起營養物質不足或長期便秘導致菌群失調。此外，抗生素的濫用，如藥物劑量不足，使用時間不足或過長等也可引起腸道菌群失調。這些均不利于健康。

對此，多樣化的飲食，不亂節食，亂吃藥是有效預防菌群失調的有效方法。

此外，腸癌的預防還有很多需要注意的地方，例如不抽煙，不喝酒，減少刺激性食物的攝入，不吃或少吃加工的肉類等等。而如果長期出現排便習慣或排便性狀的異常，則需要去醫院就診。

4 腸癌術后輔助治療

1.I期腸癌術后不需要化療。

2.Ⅱ期腸癌的是否需要輔助化療，需要綜合判斷。

國內外各指南和診療規范認為Ⅱ期患者需要準確識別高危復發風險因素，臨床病理高危因素中已列出的包括: 組織學分化差( Ⅲ或Ⅳ級) 、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻( 或腸穿孔) 、標本檢出淋巴結不足( ＜ 12 枚) 、神經侵犯、切緣陽性或無法判定。NCCN 和 ESMO 指南推薦在高危Ⅱ期腸癌中應用含奧沙利鉑的輔助化療方案，對于沒有高危因素的中危和低危Ⅱ期患者，推薦觀察或應用氟尿嘧啶類單藥。

大量研究顯示，MSI 和 MMＲ是腸癌預后預測因素，并且對輔助化療方案選擇有一定指導作用。研究顯示，微衛星低度不穩定性( MSI-low，MSI-L) 和微衛星穩定( microsatellite stability，MSS) 的患者可以從氟尿嘧啶輔助化療獲益，但高度微衛星不穩定 ( MSI-high，MSI-H) 患者不能獲益，5 年 DFS 低于單純手術患者。另有研究顯示，氟尿嘧啶/CF 輔助化療未能改善錯配修復功能缺陷( deficient mismatch repair，dMMＲ) 患者的 5年 DFS，反而有生存受損的趨勢。目前臨床普遍認同 MSI-H /dMMＲ且不伴有高危因素的Ⅱ期腸癌患者，不應給予輔助化療，單純觀察即可; 但對于 MSI-H /dMMＲ且伴有臨床高危因素者，應給予含奧沙利鉑的聯合方案，以避免可能的氟尿嘧啶耐藥。

3.Ⅲ期腸癌需要輔助化療

Ⅲ期結腸癌是輔助化療的主要及絕對適應證，也是目前結腸癌輔助化療的主要受益人群。NCCN 指南認為所有Ⅲ期結腸癌患者都需要輔助化療。鑒于 MOSAIC、NSABPC-07 和 NO16968 研究結果，含奧沙利鉑方案比單獨氟尿嘧啶輔助化療更能改善Ⅲ期結腸癌患者的無復發生存率( relapse- free survival，ＲFS) ，NCCN 指南將含有奧沙利鉑方案作為Ⅰ類證據并作為首選推薦方案。

5 晚期腸癌治療

結直腸癌的一線治療

RAS或BRAF突變患者一線治療選擇

化療±貝伐珠單抗

RAS和BRAF均為野生型患者一線治療

化療±貝伐珠單抗

化療±西妥昔單抗

結直腸癌的二線治療

原則上一線治療失敗后建議更化療方案

若一線未用靶向藥，二線可以加用

若一線化療聯合貝伐珠單抗治療，二線可以考慮更換化療方案聯合貝伐珠單抗治療

若一線化療聯合西妥昔單抗治療，不推薦二線繼續行西妥昔單抗治療。