上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院麻醉科
麻醉醫(yī)生在保障臨床外科手術(shù)順利進行和患者安全方面發(fā)揮了重要作用，癌癥手術(shù)的麻醉變得越來越復(fù)雜化和亞專業(yè)化。術(shù)中管理包括液體管理、有創(chuàng)監(jiān)測、輸血閾值和鎮(zhèn)痛策略，與出血、術(shù)后恢復(fù)、潛在吻合口愈合相關(guān)，在優(yōu)化患者預(yù)后方面發(fā)揮著重要作用。麻醉醫(yī)生麻醉量（手術(shù)相關(guān)麻醉量）是否以及如何影響圍手術(shù)期患者預(yù)后目前尚不清楚。對于探究麻醉醫(yī)生麻醉量與患者預(yù)后之間的相關(guān)性，復(fù)雜胃腸道（GI）癌癥外科手術(shù)具有獨特的優(yōu)勢，尤其是食管切除術(shù)、胰腺切除術(shù)和肝切除術(shù)等術(shù)后發(fā)病率（30%~57%）和死亡率（2%~4%）較高的手術(shù)。這些類型的手術(shù)一直以增加手術(shù)量-改善患者預(yù)后為目標。Leapfrog Group initiative倡導(dǎo)外科手術(shù)每年醫(yī)療機構(gòu)至少病例數(shù)在20例以上、外科醫(yī)生至少完成至少7~10例，以改善患者預(yù)后。此外與其他專科相比，這些外科手術(shù)需要特定的術(shù)中管理、液體和血液管理策略，且手術(shù)時間相對較長。因此，接受這些手術(shù)的患者可能更容易受到與醫(yī)生經(jīng)驗和專業(yè)技術(shù)的影響。因此，作者所在團隊計劃開展一項基于人群的隊列研究，來檢驗麻醉醫(yī)生年麻醉量與癌癥手術(shù)患者短期預(yù)后的關(guān)系。作者假設(shè)麻醉醫(yī)生較高的年麻醉量與患者較低的90天主要發(fā)病率和再入院率有關(guān)。研究數(shù)據(jù)來自于加拿大安大略省的相關(guān)行政醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，通過ICES（以前是臨床科學(xué)評估研究所）獲得，進行了回顧性分析。研究納入了自1986年以來ICES為安大略省人口提供的所有公共衛(wèi)生服務(wù)信息。98%的癌癥數(shù)據(jù)來自于安大略癌癥注冊中心，其他數(shù)據(jù)來自加拿大相關(guān)臨床研究中心。通過專一的識別編碼信息對數(shù)據(jù)集進行查找并分析。對這些數(shù)據(jù)集進行多次審核和驗證，因此納入的數(shù)據(jù)集可提供有效的診斷、手術(shù)過程和臨床預(yù)后等相關(guān)數(shù)據(jù)。安大略省的1350萬居民通過政府管理的單一支付系統(tǒng)接受醫(yī)療服務(wù)。安大略省的癌癥專業(yè)服務(wù)已經(jīng)實行區(qū)域化。自2006年以來，肝胰膽管癌癥手術(shù)已集中于10個指定臨床中心，食道癌外科手術(shù)集中于15個指定臨床中心，這些指定臨床中心對醫(yī)療機構(gòu)年手術(shù)量、外科醫(yī)生資質(zhì)和圍術(shù)期管理基礎(chǔ)設(shè)施均有一定要求。然而醫(yī)療單位并未對手術(shù)室的管理和麻醉醫(yī)生的醫(yī)療作出規(guī)定。使用國際疾病分類第三版修訂的疾病編碼，對2007年1月1日至2018年12月31日，18歲或18歲以上診斷為GI的患者（擇期行食管、胰腺或肝切除術(shù)的患者）進行檢索和篩查。識別其中無效的代碼、重復(fù)的手術(shù)記錄（原始記錄無法識別），以及無法確定主麻醫(yī)生的記錄。如果患者在研究時間區(qū)域里實施超過1次手術(shù)，則僅對第一次手術(shù)進行分析。研究的暴露因素是食管切除術(shù)、胰腺切除術(shù)和肝切除術(shù)中主麻醫(yī)生的年麻醉量。主麻醫(yī)生年麻醉量定義為在目標手術(shù)的前2年內(nèi)，麻醉醫(yī)生參與的相關(guān)手術(shù)（食管切除術(shù)、胰腺切除術(shù)和肝切除術(shù)）的年平均數(shù)。本身而言，麻醉醫(yī)生麻醉量是動態(tài)變化的，采用年麻醉量的此種方法會更加穩(wěn)定。主麻醫(yī)生的識別是根據(jù)麻醉醫(yī)生當天通過suffix-C對申請代碼計費的情況（表明一項麻醉），其代碼與外科醫(yī)生的申請碼相符合，（考慮到管理數(shù)據(jù)輸入錯誤）如果非手術(shù)當天（術(shù)前或術(shù)后）則無法識別。每天僅有一名麻醉醫(yī)生能夠通過suffix-C獲得一個手術(shù)代碼，排除使用交接代碼的其他麻醉醫(yī)生，以及無法識別主麻醫(yī)生的手術(shù)。主要結(jié)局是該省任何醫(yī)院患者術(shù)后90天的主要發(fā)病率（包括死亡率）和再入院率的綜合結(jié)局指標。主要發(fā)病率定義為Clavien- Dindo 分級3至5級的術(shù)后并發(fā)癥，包括Clavien- Dindo 5級死亡在內(nèi)。次要結(jié)局是主要結(jié)局的各組成部分的發(fā)生率（Clavien- Dindo分級3級和4級并發(fā)癥的90天發(fā)病率，90天再入院率，Clavien- Dindo分級5級并發(fā)癥的90天發(fā)病率）和非計劃性入ICU率（而非常規(guī)術(shù)后ICU監(jiān)測）。對患者進行隨訪，直至死亡、與醫(yī)療單位最后一次聯(lián)系、或研究結(jié)束日期即2019年3月31日。收集手術(shù)時的基線指標。根據(jù)安大略省的鄉(xiāng)村指數(shù)確定農(nóng)村居民或城市居民。采用教育和收入等社會經(jīng)濟因素的指標來評估患者社會經(jīng)濟狀況。合并癥負擔(dān)（采用Elixhauser合并癥指數(shù)來衡量合并癥的程度，Elixhauser合并癥指數(shù)是一種常用的評價基礎(chǔ)疾病對于住院患者預(yù)后影響的綜合評分系統(tǒng)），與合并癥（不包括癌癥和轉(zhuǎn)移）的數(shù)量綜合將合并癥轉(zhuǎn)換為連續(xù)變量。新輔助治療指手術(shù)前180天內(nèi)接受指定的放化療。手術(shù)方法分為微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)。在目標手術(shù)當天，麻醉交接使用特殊計費代碼（E005C）識別。手術(shù)時間使用先前驗證的時間來計算。外科醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的病例量計算與麻醉醫(yī)生麻醉量相似。首先采用線性回歸和非線性回歸，探討麻醉醫(yī)生年麻醉量和主要結(jié)局之間的線性和非線性關(guān)聯(lián)。非線性回歸采用4個節(jié)點的限制性立方樣條（RCS）（注釋：在統(tǒng)計學(xué)里，Restricted cubic splines (RCS) 中splines 技術(shù)用來對變量進行轉(zhuǎn)換。有時候我們會將連續(xù)性變量轉(zhuǎn)化為分類變量，比如建立疾病預(yù)后模型時，年齡這個變量通常會被通過選取一個合適的界值轉(zhuǎn)化為分類變量。然而，很多大佬并不推薦使用分類變量。生統(tǒng)大佬 Frank Harrell 教授在Regression Modeling Strategies一書中就有專門一個小標題是避免分類，并指出推薦使用splines技巧。很多大佬都認為連續(xù)變量轉(zhuǎn)為分類變量主要有2個缺陷：第一是會壓縮變量的效應(yīng)（損失了大量方差信息），第二是會出現(xiàn)跳躍。Restricted cubic splines (RCS) 可以很好地解決這些問題）。我們檢驗了限制性立方樣條，以確定節(jié)點界值，區(qū)分經(jīng)驗較少和經(jīng)驗較豐富兩類類別的麻醉醫(yī)生（這里，原文為低容量和高容量，基于習(xí)慣，意譯為經(jīng)驗較少和經(jīng)驗較豐富）。在確定容量臨界點后，我們將患者分為兩組，在目標手術(shù)期間接受經(jīng)驗較少麻醉醫(yī)生和經(jīng)驗較豐富麻醉醫(yī)生治療。使用標準化平均差異對各組進行比較，差異小于10%認為不顯著。暴露因素使用線性變量和二分法變量，調(diào)整潛在的混雜因素，研究麻醉醫(yī)生年麻醉量和預(yù)后之間的關(guān)系。采用廣義方程進行多變量邏輯回歸模型，以解釋機構(gòu)層面的聚類問題。納入模型的主要潛在混雜因素包括以下協(xié)變量：年齡、性別、農(nóng)村居民、物質(zhì)匱乏、合并癥負擔(dān)、新輔助治療、手術(shù)類型、手術(shù)方法、手術(shù)年份、麻醉醫(yī)生交接、外科醫(yī)生年手術(shù)量（對數(shù)轉(zhuǎn)換）和機構(gòu)年手術(shù)例量（對數(shù)轉(zhuǎn)換）。手術(shù)時間可能與因果關(guān)系有關(guān)，因此未納入在原始模型中；對多變量模型中的協(xié)變量進行敏感性分析，結(jié)局以95%置信區(qū)間的優(yōu)勢比（OR）表示。按手術(shù)類型進行分層分析，分析食管切除術(shù)數(shù)量與食管切除術(shù)后結(jié)局的相關(guān)性，胰腺切除術(shù)與胰腺切除術(shù)后結(jié)局的相關(guān)性，肝切除術(shù)與肝切除術(shù)后結(jié)局的相關(guān)性。查看了關(guān)鍵變量的缺失數(shù)據(jù)。機構(gòu)數(shù)據(jù)缺失0.4%，農(nóng)村居民數(shù)據(jù)缺失0.1%，物質(zhì)匱乏數(shù)據(jù)缺失0.5%，排除數(shù)據(jù)缺失的患者。所有分析均采用SAS7.1版。共納入8096名患者，其中男性5369名（66.3%），平均年齡為65歲（57~72）（四分位距[IQR]）（圖1. 數(shù)據(jù)納入、排除、分析的流程圖）。研究期間（2007年1月至2018年12月），共納入842名麻醉醫(yī)生和186名外科醫(yī)生。麻醉醫(yī)生年麻醉量中位數(shù)（IQR）為3臺（1.5~6），外科醫(yī)生年手術(shù)量中位數(shù)為27臺（15~45），醫(yī)療機構(gòu)年手術(shù)量為373臺（127~712）。共有2166名患者（26.7%）接受了經(jīng)驗較豐富麻醉醫(yī)生的管理（表1）圖1. 數(shù)據(jù)納入、排除、分析的流程圖研究發(fā)現(xiàn)，麻醉醫(yī)生年麻醉量和主要復(fù)合結(jié)局之間存在非線性關(guān)聯(lián)。麻醉醫(yī)生麻醉量和主要結(jié)局的限制性立方樣條曲線呈負斜率，拐點在麻醉醫(yī)生麻醉量的第50百分位和第75百分位之間（圖2），第75百分位為分界點（≥6個手術(shù)/年）。圖2 麻醉醫(yī)生年手術(shù)量與主要結(jié)局指標的RCS圖 圖3顯示了按麻醉醫(yī)生年麻醉量分層的結(jié)局。經(jīng)驗較豐富的麻醉醫(yī)生組與經(jīng)驗較差的麻醉醫(yī)生組相比，調(diào)整前的主要綜合結(jié)局指標odds值較低（未調(diào)整OR值0.81；95% CI：0.73~0.90）。在經(jīng)驗較豐富的麻醉醫(yī)生組中，2166例患者中有787例（36.3%）發(fā)生了主要結(jié)局事件，而在經(jīng)驗較差的麻醉醫(yī)生組中，5930例患者中有2709例（45.7%）發(fā)生了主要結(jié)局事件（圖3）。圖3. 基于年麻醉量分層后患者短期預(yù)后指標 圖4顯示了調(diào)整潛在混雜因素（包括外科手術(shù)量和機構(gòu)手術(shù)量）后，經(jīng)驗較豐富的麻醉醫(yī)生/經(jīng)驗較差的麻醉醫(yī)生組對患者結(jié)局的影響。經(jīng)驗較豐富的麻醉醫(yī)生組內(nèi)患者主要復(fù)合結(jié)局事件發(fā)生率明顯低于經(jīng)驗較差組麻醉醫(yī)生組（調(diào)整OR值[aOR]：0.85；95% CI：0.76~0.94）。當作為連續(xù)變量使用時，麻醉醫(yī)生年麻醉量也與主要復(fù)合結(jié)局呈獨立相關(guān)（aOR：0.990；95% CI：0.980~0.999）。對于次要結(jié)局，經(jīng)驗較豐富的麻醉醫(yī)生的管理與90天主要發(fā)病率（aOR：0.83；95% CI：0.75~0.91）和非計劃入ICU率（aOR：0.84；95%CI: 0.76~0.94）相關(guān)，但與死亡率無關(guān)，盡管事件數(shù)較少（n=402；aOR：1.05；95% CI：0.84~1.31）圖4. 校正混雜因素后年麻醉量與患者短期預(yù)后的關(guān)系在這項基于人群的隊列研究中，我們觀察到食管切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、肝切除術(shù)的患者，接受經(jīng)驗較豐富的麻醉醫(yī)生管理的患者短期預(yù)后更好。在調(diào)整混合病例、醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)量和外科醫(yī)生手術(shù)量后，經(jīng)驗較豐富的麻醉醫(yī)生能夠降低術(shù)后90天主要發(fā)病率（包括死亡率）和再入院率達15%。既往盡管在外科醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)層面，對腫瘤手術(shù)的手術(shù)量與患者預(yù)后的相關(guān)性進行了廣泛的研究，但對于其他重要成員的數(shù)據(jù)研究較少。有證據(jù)表明麻醉醫(yī)生的專業(yè)知識和實踐決策與患者術(shù)后結(jié)局相關(guān)，但這一點常常被忽視。既往僅有一項單中心回顧性研究分析了外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在胃腸手術(shù)，特別是胰腺切除術(shù)中的手術(shù)量與患者預(yù)后的關(guān)系。盡管術(shù)后結(jié)局與患者本身特征更為相關(guān)，但這項研究同時確定了外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生水平的差異對患者圍術(shù)期結(jié)局存在影響。本研究的重要性在于，它對麻醉醫(yī)生年麻醉量和患者圍術(shù)期的主要結(jié)局指標的相關(guān)性，進行了真實世界的評估。所有患者均在指定的醫(yī)療中心接受治療，符合Leapfrog Group制定的標準，即擁有規(guī)范化的醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)量、外科醫(yī)生手術(shù)量，以及能夠治療患者并發(fā)癥的資源和能力。這種醫(yī)療管理結(jié)構(gòu)使患者接受的管理盡可能符合系統(tǒng)標準水平，可以將經(jīng)驗較豐富和經(jīng)驗較差麻醉醫(yī)生治療的患者，在醫(yī)療機構(gòu)間的差異降至最低水平。考慮到區(qū)域化，我們進一步調(diào)整了外科醫(yī)生手術(shù)量和醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)量來解釋潛在的差異。這樣的設(shè)置和分析可以排除外科醫(yī)生手術(shù)量、醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)量和機構(gòu)資源以外的影響因素，因為這些因素可能對患者預(yù)后存在影響。目前，針對醫(yī)療機構(gòu)和外科醫(yī)生手術(shù)量、培訓(xùn)和術(shù)后恢復(fù)流程的標準化已經(jīng)做了很多相關(guān)工作。但還應(yīng)加強麻醉專科的標準化臨床管理。復(fù)雜胃腸道腫瘤手術(shù)的術(shù)中管理關(guān)鍵要素的變量已經(jīng)被記錄在案。分層模型敏感性分析表明，患者和醫(yī)療機構(gòu)的特征是影響患者預(yù)后的主要原因。盡管存在這一發(fā)現(xiàn)，但在標準化的醫(yī)療機構(gòu)和外科手術(shù)同一系統(tǒng)下麻醉醫(yī)生年麻醉量仍與患者預(yù)后具有獨立相關(guān)。手術(shù)量本身而言并不是一項能改善預(yù)后的因素，但手術(shù)量可以側(cè)面反映其他影響因素，如醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識、醫(yī)療流程或團隊綜合管理水平等。我們對可測量的因素，如麻醉醫(yī)生交接（這在經(jīng)驗較豐富的麻醉醫(yī)生組更常見）、外科醫(yī)生手術(shù)量和醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)量進行了校正。提高手術(shù)量改善患者預(yù)后的可能機制在于，治療和就診的患者越多，醫(yī)生們就可以更好地提高臨床技能和管理經(jīng)驗，從而改善患者預(yù)后。在本研究中，所有的麻醉醫(yī)生均在指定的胸外科和肝胰膽管外科進行過麻醉管理，因此不同手術(shù)的麻醉管理之間的偏倚較小，診療水平和經(jīng)驗的差異與手術(shù)量關(guān)系更大。提高手術(shù)量-改善預(yù)后的原因，從增加醫(yī)生經(jīng)驗的角度解釋起來更為合理。我們的研究結(jié)果提示圍術(shù)期管理應(yīng)增加麻醉醫(yī)生的年麻醉例數(shù)。盡管食管切除術(shù)、胰腺切除術(shù)和前列腺切除術(shù)由于政策原因已經(jīng)實施了區(qū)域化管理，但麻醉醫(yī)生年麻醉量的中位量仍非常低，這與外科醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)較高的年手術(shù)例數(shù)形成了鮮明對比。另一項類似的關(guān)于胰腺切除手術(shù)時麻醉醫(yī)生麻醉量的研究提示，可在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)對手術(shù)量或麻醉量進行再分配，例如建立專門的麻醉學(xué)團隊（亞專科），來增加麻醉醫(yī)生的年麻醉量。在一些較小的醫(yī)療機構(gòu)，手術(shù)量的重新分配可能更具挑戰(zhàn)性，在這些機構(gòu)麻醉醫(yī)生數(shù)量相對更少，需要的病例范圍就更廣。每年6例相關(guān)手術(shù)的麻醉數(shù)這一臨界值可能在現(xiàn)實中無法達到，但是只要增加數(shù)量就可能導(dǎo)致患者結(jié)局的改善，盡管幅度可能有所不同。此外，較小的醫(yī)療機構(gòu)可以與大型醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生建立網(wǎng)絡(luò)分享，以支持臨床知識和專業(yè)技能方面的共享。另外，經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生最優(yōu)化的專業(yè)技能是否能改善患者預(yù)后，可以通過使經(jīng)驗較差的麻醉醫(yī)生通過培訓(xùn)執(zhí)行相同的操作進行檢驗。這項研究的優(yōu)勢在于它是一項真正的基于人群的設(shè)計。盡管公共衛(wèi)生系統(tǒng)和政策區(qū)域化的管理設(shè)置等原因，可能導(dǎo)致該結(jié)果無法推廣于其他一些衛(wèi)生系統(tǒng)，但它提供了一個理想的環(huán)境來檢驗麻醉醫(yī)生年麻醉量對患者預(yù)后的貢獻；在這個環(huán)境中，外科醫(yī)生的手術(shù)量和機構(gòu)患者數(shù)量處于可控范圍，患者進入大型醫(yī)療中心或接受經(jīng)驗豐富的團隊治療的機會不會受到醫(yī)療保險等狀況的影響。同時這項研究也存在一些局限性。由于這是一項回顧性研究，數(shù)據(jù)使用來源于現(xiàn)有的行政管理數(shù)據(jù)庫，無法專門收集數(shù)據(jù)來回答某些研究問題，使得一些信息無法獲取。然而，在敏感性分析中，我們使用手術(shù)時長作為衡量手術(shù)復(fù)雜性的替代指標，校正后發(fā)現(xiàn)我們的主要研究結(jié)果并未發(fā)生改變。本研究的難點在于必須選擇一個臨界點來定義麻醉量的多少；雖然這個閾值的設(shè)定仍然略顯武斷，但我們使用了嚴格的統(tǒng)計方法來驗證它。當將暴露變量處理為線性、二次和二元變量時，暴露因素和結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性得到了證實，顯示出一致性。盡管絕對臨界點可能因衛(wèi)生系統(tǒng)和臨床實踐設(shè)置的不同而有所差別，但關(guān)于大容量臨床實踐的理念仍然是有效的。在研究期間我們使用了動態(tài)的容量（麻醉量）測量，而不是假設(shè)每個麻醉醫(yī)生的容量均勻分布。為了提供一個實用的容量評估，考慮到復(fù)雜手術(shù)的交叉專業(yè)知識，我們納入在術(shù)中管理方面有相似需求的食管切除術(shù)、胰腺切除術(shù)和肝切除術(shù)。盡管混雜偏倚永遠無法消除，但我們進行了詳細的分析，以調(diào)整潛在混雜因素，并評估未測量的混雜因素是否影響研究結(jié)果。
在這項基于人群的分析中，我們發(fā)現(xiàn)復(fù)雜胃腸道手術(shù)的麻醉醫(yī)生年麻醉量和患者短期預(yù)后之間存在相關(guān)性。在調(diào)整患者混合病例、外科醫(yī)生手術(shù)量和醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)量后，在食管切除術(shù)、胰腺切除術(shù)和肝臟切除術(shù)的患者，接受經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生治療后術(shù)后90天主要并發(fā)癥的發(fā)生率更低。我們的這一研究發(fā)現(xiàn)建議，應(yīng)當增加麻醉醫(yī)生和公共衛(wèi)生組織機構(gòu)的年麻醉量或手術(shù)量，從而提高麻醉醫(yī)生對復(fù)雜胃腸道癌癥手術(shù)的圍術(shù)期管理水平。
李婷婷 編譯
邱郁薇 吳鏡湘 審校
參考文獻：
Julie Hallet. Et al. Association Between Anesthesiologist Volume and Short-term Outcomes in Complex Gastrointestinal Cancer Surgery. JAMA Surg. 2021 Mar 17;e210135. doi: 10.1001/jamasurg.2021.0135. Online ahead of print.
