文章轉(zhuǎn)載自：腸路漫漫

晚期結(jié)腸直腸癌主要分為兩類，即全身晚期和局部晚期。

全身晚期指腫瘤出現(xiàn)遠處器官的轉(zhuǎn)移，即Ⅳ期。局部晚期指腫瘤侵透腸壁全層，并累及鄰近組織器官，需行聯(lián)合臟器切除術(shù)。一直以來，局部晚期結(jié)腸直腸癌是比較模糊的概念。對于術(shù)前診斷為局部晚期并行聯(lián)合臟器切除術(shù)的結(jié)腸直腸癌病人，術(shù)后病理檢查結(jié)果分為兩種情況：腫瘤直接侵犯周圍組織器官，即癌性浸潤；腫瘤引起周圍組織炎性反應(yīng)導(dǎo)致的粘連，粘連的器官并未受到癌細胞浸潤，即炎性浸潤。

2010 年新版 TNM 分期對于局部晚期結(jié)腸直腸癌，病理分期細化為 T4a（腫瘤穿透臟層腹膜）和 T4b（腫瘤直接侵犯周圍組織器官）。

目前臨床工作中遇到的結(jié)直腸癌病人，絕大多數(shù)已屬中晚期，在我國尤為顯著。資料顯示，我國此類病人約占全部結(jié)直腸癌病人的 80%~90%。其中又有相當一部分病人表現(xiàn)為癌腫穿透腸壁全層，侵及鄰近的組織器官，雖無遠處轉(zhuǎn)移，但已屬局部晚期。對于這類病人的治療存在一定難度。以往其中一部分病人，或因自身原因，或因醫(yī)生的技術(shù)、觀念等諸多因素而未能得到及時正確的治療，遺憾地喪失了長期生存的機會。對于這部分病人，其第一次手術(shù)時主刀醫(yī)生選擇的策略往往對患者的長期預(yù)后產(chǎn)生決定性的影響。

最近有多項研究，以及我們(上海六院胃腸外科）的一些觀察都表明：對于大多數(shù)局部晚期的結(jié)直腸癌患者，行完整的聯(lián)合臟器切除術(shù)，患者的5年生存率要明顯好于行姑息切除術(shù)的患者。完整切除較姑息切除具有更好的預(yù)后，切緣陰性患者的 5 年生存高于切緣陽性患者。由此可見，對于局部晚期結(jié)直腸癌，采取積極的聯(lián)合臟器切除術(shù)，可以提高患者術(shù)后 5 年生存率并降低局部復(fù)發(fā)率。

我們對局部晚期的患者做一個廣泛腹膜清掃和聯(lián)合臟器切除之后，再結(jié)合腹腔熱灌注化療或者手術(shù)后的全身系統(tǒng)化療，或者各種靶向治療、免疫治療等，常常能獲得不錯的結(jié)果。當然，這是相對于其他的一些腹腔腫瘤而言。但很多首次手術(shù)的主刀醫(yī)生，對腫瘤做姑息切除。覺得疾病分期較晚，不要切除過大范圍，只把原發(fā)灶切掉，將來再去做化療，從治療上來說并沒有錯，因為聯(lián)合臟器切除對于患者的基礎(chǔ)條件、年齡方面有嚴格的限制，且術(shù)后患者生理功能會受到嚴重的損害。但是這種決策仍然是保守性的。

舉個例子說，如果結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移播散到了卵巢、子宮等腹腔臟器，有的醫(yī)生就只切掉腫瘤所在結(jié)腸段，左半或者是右半，然后讓患者做化療，不做聯(lián)合臟器切除了。再舉個例子說，盆底的結(jié)節(jié)種植是很常見的，表現(xiàn)為散在的一些小結(jié)節(jié)，那么有的醫(yī)生呢，就只選擇全身化療或者腹腔灌注化療，不去切除它，有的醫(yī)生盡管切除，但也僅僅只摘除一些。在我們中心，我們會傾向于做擴大性的聯(lián)合臟器切除和腹膜清掃。這種情況下，病人復(fù)發(fā)/再進展的可能性就會降低，或者說距離再進展中間的間隔時間，所謂PFS，無進展生存時間就會更長。

當然醫(yī)生的決策會受很多因素的影響，比如各種指南共識、醫(yī)院的技術(shù)條件，醫(yī)生的理念，以及一些非醫(yī)療因素，比如住院天數(shù)，住院費用，手術(shù)并發(fā)癥，當然最重要的仍然是患者本身的腫瘤分期以及身體基礎(chǔ)條件。一般需滿足 ：患者年齡不超過 70 歲，無重要臟器功能嚴重障礙，患者及家屬理解風(fēng)險且意愿強烈，術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，在充分評估后方可行全盆腔臟器切除手術(shù)。

此外，雖然現(xiàn)在腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)非常盛行，但是對于局部晚期和有腹膜種植的這些病人，并不建議做腔鏡手術(shù)，因為腹腔鏡的氣腹條件，所產(chǎn)生的壓力環(huán)境容易加重腫瘤的播散種植，所以我們一般會選擇開腹進行聯(lián)合臟器切除和腹膜清掃。對于病人生存期和安全性的追求是我們的最高目標，對于微創(chuàng)的追求應(yīng)該次于之。

通俗講，作為首診醫(yī)生應(yīng)該“多踩油門少踩剎車”，在患者腫瘤分期符合、基礎(chǔ)條件允許的情況下，果斷開展聯(lián)合臟器切除和腹膜清掃，最大限度通過手術(shù)手段清除腫瘤細胞。

推行這個理念可以用這么幾條理由來解釋。

首先，腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、種植就像種子在突然中播散和生長，種子的生長情況一般要看土壤的條件如何，一般認為，腹膜是胃腸道腫瘤細胞生長特別好的土壤。因此我們做一些腫瘤細胞生長的部位的腹膜清掃，等于去除了這樣一些利于腫瘤種植、生長的土壤，從這個角度來說，就會減少將來再次的進展。

其次，雖然腫瘤有時候會侵犯到膀胱、子宮這些臟器，或者盆腔的血管、腹膜、腰大肌肌肉組織，或者輸尿管，這時若行聯(lián)合臟器切除對于外科醫(yī)生的手術(shù)水平要求較高，但是呢，絕大多數(shù)較大的三甲醫(yī)院，有一定經(jīng)驗的醫(yī)生都是可以勝任的，做擴大切除之后，再去盡可能重建盆腔一些臟器、結(jié)構(gòu)，那么就達到了R0切除的目的，對于病人甚至有可能達到接近治愈的目標，反過來如果我們?nèi)绻�一味縮小切除范圍，那么將來依靠一些各類的藥物治療的話，治愈的可能性就很低，最多是延長生存期。

現(xiàn)在的化療、靶向治療，免疫治療等等，包括各種局部的治療，如放療、射頻、介入治療等，常常還是姑息性的，能真正能達到治愈的機會是非常少的，換句話說，這些腫瘤病人絕大多數(shù)會遲早再次進展，那么一旦進展之后，我們就只能做一些挽救性的手術(shù)。但這種挽救性手術(shù)的效果仍然會大打折扣。所以呢，我們倡導(dǎo)結(jié)直腸外科醫(yī)生，在手術(shù)過程中不要害怕做擴大性的聯(lián)合臟器切除，該出手時就要出手。

因此，除非對于一些高齡、基礎(chǔ)條件較差的局部晚期患者，若有條件，作為初診的醫(yī)生，都應(yīng)該盡可能做聯(lián)合臟器切除和腹膜清掃，盡可能手術(shù)清除殘存的腫瘤細胞，不給腫瘤留下復(fù)發(fā)進展的可乘之機。