腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)中高碳酸血癥一例

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病例介紹

一般情況：患者女性，80歲，身高155cm，體重45kg，BMI18.7，ASA分級III級。因“大便帶膿血2月余”入院。術(shù)前診斷：直腸癌。擬在全身麻醉下行“腹腔鏡下經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)”。

既往史：腔隙性腦梗病史，偶有頭痛，無后遺癥。無高血壓，糖尿病，冠心病等。既往無手術(shù)史。術(shù)前無特殊用藥史。

體格檢查：T：36.5°C，P：75次/min，BP：158/91mmHg，R：15次/min

輔助檢查：術(shù)前已完善血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血功能，胸片，心電圖，超聲心動(dòng)圖及肺功能檢查，未見異常。

麻醉管理

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分析討論

PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力，是肺通氣功能與CO2產(chǎn)生量平衡的結(jié)果。正常值為35~45mmHg，根據(jù)高碳酸血癥2019指南PaCO2>45mmHg時(shí)稱為高碳酸血癥。

腹腔鏡下高碳酸血癥原因

臨床表現(xiàn)

高CO2可直接抑制心肌，使血管對缺氧的收縮敏感性增加，肺動(dòng)脈和腎小動(dòng)脈收縮，擴(kuò)張其余血管，同時(shí)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)，對血流動(dòng)力學(xué)的影響是根據(jù)二者整合的結(jié)果。

高碳酸血癥處理

1. 適當(dāng)降低氣腹壓力，必要時(shí)可停止氣腹改為開放。

2.  更換鈉石灰，立即加大潮氣量，增加呼吸頻率（15~20次/min），適當(dāng)?shù)剡^度通氣（10~15ml/kg），排出患者體內(nèi)潴留的CO2，不過得注意不能排出得太快，以免發(fā)生CO2排出綜合征

3. 監(jiān)測氣道壓：給予患者大流量連續(xù)的氧氣吸入，適當(dāng)降低氣道壓（皮下氣腫時(shí)會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，從而導(dǎo)致氣道壓增加）

4. 支持與對癥治療：糾正酸堿平衡紊亂。若高碳酸血癥時(shí)間持續(xù)較長，酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)者，應(yīng)酌情采用碳酸氫鈉(5％碳酸氫鈉100mL靜滴)，適當(dāng)利尿。

5. 謹(jǐn)慎拔管，聯(lián)系ICU： 可在ICU鎮(zhèn)靜帶管，緩慢降低CO2，情況平穩(wěn)后再拔管。

通氣策略

PHC

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臨床應(yīng)用

允許性高碳酸血癥雖已被推薦應(yīng)用于急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征等患者的通氣過程，但其在臨床麻醉的機(jī)械通氣中是否能妥善應(yīng)用仍需更多的研究探索。而隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的逐漸普及增多，術(shù)中允許性高碳酸血癥的實(shí)施及效能更加需要重視和研究。