對于低位直腸癌患者來說，保肛與否是繞不過去的一道坎。保與不保，雖是一字之差，結果卻是大相徑庭！

肛門是人體的重要功能器官之一。患者對保肛的理解往往僅為保留肛門的形態，但對醫生而言，僅僅保肛門形態是遠遠不夠的，保留良好的肛門功能和提高患者術后生存質量才是保肛的終極目的。

參加此次多學科會診的孫大爺，已退休數年，身體狀況尚可。今年無明顯誘因下出現大便次數增多，于是到醫院做了腸鏡檢查及病理活檢。腸鏡檢查：距肛門6-10cm處可見巨大不規則潰瘍，肝曲、乙狀結腸處可見0.2-0.8cm大小的帶蒂結節。活檢病理：距肛門6-10cm腺癌。

檢查結果顯示患了中低位直腸腺癌。肛診為直腸腫瘤，距離肛門僅5cm。而腫瘤距離肛門的距離，是決定能否保肛的第一重要信息。

距肛門5cm的直腸腺癌（磁共振圖）

保肛不保肛，既關系到生存質量，又關系到生存期。孫大爺及家屬，希望得到較好的療效同時又有較好的生活質量。

患者病歷

初步診斷

直腸癌，cT4aN1M0, ⅢB期

病情介紹

患者，男性，64歲

患者無明顯誘因下出現大便次數增多，2020.11.23腸鏡檢查：距肛門6-10cm處可見巨大不規則潰瘍，肝曲、乙狀結腸處可見0.2-0.8cm大小的帶蒂結節。活檢病理：距肛門6-10cm腺癌。

2020.11.27 AFP 1.51ng/ml，CEA 0.8ng/ml，CA199 2.93U/ml，CA72-4 6.33U/ml，神經烯醇化酶18.19 ng/ml。

2020.11.28MR+：直腸占位，距肛門5cm，長約5cm腫塊，CRM（+）；腸旁間隙模糊伴淋巴結腫大，左側腹股溝疝可能。

患者一般情況可，睡眠飲食可，大便如上，小便如常，體重未見明顯變化。

既往史: 無特殊

家族史: 否認

查體: ECOG 1，一般情況可。

討論時刻

是否行術前新輔助治療？

“保肛”的原則必須堅持“腫瘤根治第一，保留肛門第二”，考慮到腫瘤離肛門較近，根據NCCN直腸癌臨床實踐指南2020.1版：

建議先行新輔助治療，縮小腫瘤，再行根治性手術。

如何在保肛原則下手術切除直腸癌？

根據NCCN直腸癌臨床實踐指南2020.1版：

“對于下段直腸癌（距離肛緣小于5cm），切除腫瘤遠端腸管1-2cm可能是可以接受的”。該患者直腸癌距離肛緣5cm，符合切除原則，可行保肛原則下手術切除直腸癌，TME手術可降低局部復發率。

總結：該患者cT4aN1M0（ⅢB期），CRM(+)，擬先行術前盆腔同步放化療；放化療結束后，再行全面評估，決定后續治療方案。

會診結論

經過詳細討論，會診專家給出如下意見：

與患者及家屬充分溝通保肛意愿；擬行術前盆腔同步放化療，盆腔淋巴引流區PTV 45Gy/25Fx，陽性淋巴結50.4Gy/28Fx，卡培他濱同步化療。

有些患者“不保肛，毋寧死”，還有些患者盲目保肛后被腫瘤復發所困擾，這兩者都是不可取的。保肛應堅持“肛門誠可貴，生命價更高”，遵循“腫瘤根治第一、保留肛門第二”的原則，特別強調“功能性”保肛，在醫生的科學評估之下，制定合適的診療方案。