大腸癌

大腸癌包括結腸癌及直腸癌，是常見的消化道惡性腫瘤之一。大腸癌的流行病學特點為：

1. 直腸癌的發生率較結腸癌高，約1.5:1。

2. 不同地區大腸癌的發生部位有所差異：高發區以乙狀結腸及上段直腸為主，而低發區以右半結腸為主。

3. 大腸癌的發病率隨年齡的增加逐步上升。我國青年人患大腸癌的比例較高。小于30歲者約占10%-15%。

4. 大腸癌病人的性別差異不大。

【病因】

大腸癌發生的確切病因尚未闡明，可能與以下因素有關：

1． 飲食習慣  大腸癌的發生與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定的相關性。此外，過多攝入腌制食品可增加腸道中的致癌物質，誘發大腸癌。而維生素、微量元素及礦物質的缺乏可能增加大腸癌的發病率。

2． 遺傳因素  有20%-30%的大腸癌病人存在家族史。

3． 癌前病變   多數大腸癌來自腺瘤癌變，其中以絨毛膜腺瘤及家族性腸息肉病癌變率最高。

【臨床表現】

1.早期多無明顯特異性表現或癥狀易被忽視。病程發展后因癌腫部位不同而異。①右半結腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，病人往往腹瀉、便秘交替出現。臨床特點是貧血、腹部包塊、消瘦乏力。②左半結腸腸腔相對較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環狀縮窄，糞便成形。臨床以腸梗阻癥狀多見。腫瘤破潰時，可有便血或粘液。結腸癌的常見癥狀為

⑴排便習慣和糞便性狀改變：常為首先出現的癥狀，表現為大便次數增多，糞便不成形或稀便。當病情發展，出現部分腸梗阻時，可出現腹瀉與便秘交替現象。

⑵腹痛：也是常見的早期癥狀，疼痛部位不確切，為持續性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感；當癌腫并發感染時或者腸梗阻時則腹痛加劇，甚至出現陣發性腳痛。

⑶腹部腫塊：腫塊通常較硬。位于橫結腸或乙狀結腸的癌腫可有一定活動度。若癌腫穿透腸壁并發感染，可表現為固定壓痛的腫塊。

⑷腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現為便秘、腹脹，有時伴腹部脹痛或陣發性絞痛，進食后癥狀加重。當發生完全性梗阻時，癥狀加劇，部分病人可出現嘔吐，嘔吐物為糞汁樣。

⑸全身癥狀：由于長期慢性失血、癌腫破潰、感染以及毒素吸收等，病人可出現貧血、消瘦、乏力、低熱等全身性表現。嚴重者出現水電解質平衡失調及營養不良等。疾病晚期可出現惡病質。

2.大腸癌一旦進入晚期，可出現較明顯的癥狀，但有些癥狀并非特異，且與癌腫所在的部位有關。

⑴右側結腸癌：主要表現為消化不良，乏力，食欲不振，腹瀉，便秘，或便秘、腹瀉交替出現，腹脹，腹痛，腹部壓痛，腹部包塊，進行性貧血。包塊位置隨病變位置而異。盲腸癌包塊位于右下腹，升結腸包塊位于右側腹部、結腸肝曲包塊位于右上腹，橫結腸包塊位于臍部附近。此外可有發熱、消瘦，并有穿孔及局限性膿腫等并發癥，此時病變已進入最晚期。

⑵左側結腸癌：由于乙狀結腸腸腔狹小，且與直腸形成銳角，因而易發生狹窄和進行性腸梗阻，多有頑固性便秘，也可間以排便次數增多。由于梗阻多在乙狀結腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹、腹痛、腸鳴及其腸型明顯。癌腫破潰時，可使糞便外染有鮮血或粘液。梗阻近端腸管可因持久性膨脹、缺血、缺氧而形成潰瘍，甚至引起穿孔，也可發生大量血及腹腔膿腫。

⑶直腸癌：主要表現為大便次數增多，糞便變細，帶有血液或粘液，伴有里急后重。由于癌腫可侵犯骶叢神經，可出現劇痛。如果累及膀胱可出現尿頻、尿痛、尿急、尿血等癥狀。癌腫侵犯膀胱，可形成膀胱直腸瘺管。直腸癌也可引起腸梗阻。

⑷肛管癌：主要表現為便血及疼痛。疼痛于排便時加劇。當癌腫侵犯肛門括約肌時，可有大便失禁。肛管癌可轉移至腹股溝淋巴結，故可于腹股溝觸及腫大而堅硬的淋巴結。

【輔助檢查】

1. 直腸指診：我國下段直腸癌遠比國外多見，占直腸癌的77.5%，因此絕大部分直腸癌可在直腸指診時觸及。女性直腸癌病人應行陰道檢查及雙合診檢查。

2. 糞便檢查：糞便隱血試驗對本病的診斷雖無特異性，但方法簡便易行，可作為普查篩選手段，或可提供早期診斷的線索。

3. 乙狀結腸鏡檢查：國內77.7%的大腸癌發生在直腸和乙狀結腸，常用的乙狀結腸鏡管長750px，可直接發現肛管、直腸和乙狀結腸中段以下的腫瘤。

4. 鋇灌腸X線檢查：病變在乙狀結腸上段或更高位置者，須進行X線鋇劑灌腸檢查。普通鋇灌腸X線檢查對較小的大腸癌容易漏診，最好采用氣鋇雙重造影，可提高放射學診斷的正確率，并顯示癌腫的部位與范圍。

5. 纖維結腸鏡檢查：可清晰地觀察全部結腸，并可在直視下鉗取可疑病變進行病理學檢查，有利于早期及微小結腸癌的發現與癌的確診，進一步提高了本病的診斷正確率，是大腸癌最重要的檢查手段。

6. 血清癌胚抗原(CEA)測定：在大腸癌患者血清中，可以檢測到癌胚抗原(CEA)，這是一種糖蛋白，常出現于惡性腫瘤患者血清中，并非大腸癌的特異相關抗原，故血清CEA測定對本病的診斷不具有特異性。但用放射免疫法檢測CEA，作定量動態觀察，對判斷大腸癌的手術效果與監測術后復發有一定意義。如大腸癌經手術將腫瘤完全切除后，血清CEA則逐漸下降；若復發，又可再度升高。

7. 其他檢查：直腸內超聲掃描可清晰顯示直腸腫塊范圍、大小、深度及周圍組織情況，并可分辨直腸壁各層的微細結構，檢查方法簡單，可迅速提供圖像，對選擇手術方式、術后隨訪有一定幫助。CT檢查對了解腫瘤腸管外浸潤程度以及有無淋巴結或肝臟轉移有重要意義，對直腸癌復發的診斷較為準確。

【護理評估】

一．術前評估

1.健康史 評估病人過去病史時注意有無大腸息肉、潰瘍性結腸炎等；了解病人飲食習慣是否與癌的發生有關等。

2.身體狀況 病人早期僅有排便習慣的改變、腹部隱痛，以后可出現粘液膿血便、腹部腫塊、貧血 target=_blank>貧血、消瘦、乏力等。如腹部有明顯壓痛，多由于癌腫穿透于腸壁外，已形成伴有炎癥的腫塊，若出現肝腫大、腹水和低位性腸梗阻者，則為大腸癌晚期癥狀。大腸癌Dukes分期：癌腫局限于腸壁內為A期；已穿透腸壁，但無淋巴結轉移為B期；既穿透腸壁，又有淋巴轉移為C期；已有遠處轉移為D期。不同的分期階段，其治療效果與預后不同。

3.心理狀況 大腸癌病人除了焦慮和恐懼外，也常常會對自己和家庭的未來深感憂慮，產生沮喪和內疚等情緒體驗，有些病人還可能產生憤怒、忿恨和敵意。尤其是永久性使用人工肛門的病人會產生不完全感或失落感，可將自己當作廢人感到悲觀和絕望。也影響了病人的工作及交際活動。

4.輔助檢查 ①直腸指檢：可發現直腸癌的腫塊，并能判斷其部位、范圍、活動度以及有無腸外、盆腔內種植性腫塊等；②癌胚抗原（CEA）檢查：對直腸癌預后與復發的判斷有一定價值，測定值增高者預后相對較差。

二．術后評估

病人生命體征是否平穩，引流是否通暢，引流液的顏色、性質、量及切口愈合情況等。有無發生出血、切口感染、吻合口漏、造口缺血壞死及造口周圍皮膚糜爛等并發癥。

【常見護理診斷/問題】

1.焦慮、恐懼或絕望 與癌癥威脅、個人意志及生活環境等因素有關。依據：心煩、失眠、憂郁、無助感。

2.營養失調 低于機體需要量，與癌癥消耗、飲食控制、手術創傷或化療反應有關。依據：消瘦、貧血、甚至惡病質表現。

3.自我形象紊亂 與人工肛門病人對自己身體結構和功能的改變不能接受有關。依據：自卑、孤獨、失落感。

4.潛在并發癥 切口感染、吻合口漏、泌尿系感染、腸粘連等。

【護理目標】

1． 病人未發生過焦慮或焦慮減輕。

2． 病人的營養狀況得以維持。

3． 病人能適應新的排便方式并自我認可。

4． 病人能掌握疾病相關知識。

5． 術后并發癥得到有效預防。

【護理措施】

1.術前護理要點：充分的腸道準備最重要。

（1）控制飲食：術前2～3天流質，術前1天禁食；

（2）服用藥物：口服腸道不易吸收的抗菌藥和維生素K；

（3）清潔腸道：術前3天每晚番瀉葉泡飲或口服，術前2晚肥皂水灌腸，術前晚清潔灌腸；

（4）癌腫侵及陰道壁，術前3天每晚陰道沖洗。

2.術后護理要點

（1）一般護理：造口開放后拔出胃管，骶前引流管術后1周拔出。

（2）結腸造口護理

①觀察造口情況：造口開放前用凡士林或生理鹽水紗布外敷造口，及時更換敷料，發現造口出血、壞死和回縮等異及時報告醫師；

②保護腹部切口：左側臥位、并用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開；

③保護造口周圍皮膚：凡士林油紗覆蓋外翻的腸粘膜，清洗消毒造口周圍皮膚并涂抹氧化鋅軟膏；

④正確使用造口袋：造口袋不宜長期持續使用，以防造瘺口粘膜及周圍皮膚糜爛；

⑤預防并發癥：造口狹窄（造口拆線后造口擴張1/日）、切口感染（會陰切口術后4～7天1：5000PP坐浴2/日）、吻合口瘺（術后7～10天不可灌腸以免影響吻合口愈合）。

【出院指導】

1. 注意飲食及個人衛生，多進食新鮮蔬菜水果等高纖維、高維生素飲食。

2. 行結腸造口病人，告知其在出院后2-3個月內，應每一到兩周擴張造口一次，若發現腹疼、腹脹、排便困難等造口狹窄癥狀時，應及時到醫院就診。

3. 根據病人情況調節飲食，保肛手術者應多吃蔬菜水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣刺激性食物。行人工結腸造口者需注意控制過多粗纖維食物及過稀、可致脹氣的食物。

4. 參加體育鍛煉，生活規律，保持心情舒暢。

5. 向病人介紹結腸造口護理方法和護理用品。

⑴常用的人工肛門袋。

⑵結腸造口的灌洗，目的是洗出腸內積氣、糞便，養成定時排便的習慣，灌洗時間應較固定，可每天一次或每兩天一次。

6.  每3-6個月定期門診復查。行放、化療的病人要定期檢查血常規，當出現白細胞和血小板計數減少時，應暫時放、化療。

膽石病

膽石病是指發生在膽囊和膽管的結石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發燒等癥狀之疾病，是膽道系統的常見病、多發病。

【病因】

一．膽囊結石病因

1. 代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩定的膠態離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低于1∶13以下時膽固醇便沉淀析出，經聚合就形成較大結石。如妊娠后期、老年人，血內膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病；又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結石。先天性溶血病人，因長期大量紅細胞破壞可產生膽色素性結石。 　　

2. 膽系感染：大量文獻記載，從膽石核心中已培養出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見細菌感染在結石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心，膽囊內炎性滲出物的蛋白成分，可成為結石的支架。 　　

3. 其他：如膽汁的淤滯膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結石形成的原因之一。

二．膽管結石病因

1.  繼發于膽囊結石系某些原因膽囊結石下移至膽總管，稱為繼發性膽管結石，多發生在結石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結石較小的病例中，其發生率為14%。 　

2.  原發性膽管結石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關。當膽道感染時，大腸埃希桿菌產生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高，可將膽汁中的結合膽紅素水解成游離膽紅素后者再與膽汁中鈣離子結合成為不溶于水的膽紅素鈣沉淀后即成為膽色素鈣結石。膽道蛔蟲病所引起的繼發膽道感染，更易發生此種結石，這是由于蛔蟲殘體、角皮蟲卵及其隨之帶入的細菌、炎性產物可成為結石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢，造成膽汁滯留膽色素及膽固醇更易沉淀形成結石。當合并慢性炎癥時，則結石形成過程更為迅速。總之，膽道的感染、梗阻在結石的形成中，互為因果相互促進。

【臨床表現】

1. 膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內臟性疼痛多數是因膽囊管被結石暫時性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現。在典型病例，患者常有反復發作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現為絞痛疼痛可因進食而加重；部分病例疼痛可于夜間發作。絞痛發作多發生于缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期臥床者)。膽絞痛的典型發作多表現為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發作少數患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數以上的患者疼痛常放射到右肩胛區、后背中央或右肩頭。膽絞痛發作時患者常坐臥不安。疼痛發作的間歇期可為數天、數周數月甚至數年，在發作的時間上無法預測是膽絞痛的一個特點。 　

2. 惡心與嘔吐：多數患者在膽絞痛發作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續時間一般不會很長。 　

3. 消化不良：消化不良表現為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽燒心等癥狀。消化不良癥狀的發生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關。 　　

4. 畏寒、發熱：當并發急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發熱；當膽囊積水繼發細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰、發熱更為顯著 　　

5. 黃疸：單純膽囊結石并不引起黃疸只有當伴有膽總管結石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時可出現黃疸部分患者伴有皮膚瘙癢。 　　

6. 右上腹壓痛：部分單純膽囊結石患者在體檢時右上腹可有壓痛。如并發急性膽囊炎時則右上腹明顯壓痛肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。 　

7. 膽心綜合征：因膽囊結石等膽道疾病反射性引起心臟功能失調或心律的改變，而導致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動脈或心臟并無器質性病變膽石癥引起冠心病樣癥狀的機制是由于膽石癥膽道梗阻，膽管內壓增高時，可通過脊髓神經反射(膽囊與心臟的脊神經支配，在胸4～5脊神經處交叉)即經內臟-內臟神經反射途徑，引起冠狀血管收縮血流量減少重者可導致心肌缺氧而發生心絞痛、心律失常或心電圖改變等。

【術前術后護理】

一． 護理診斷/問題

1. 疼痛  與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關。

2. 體溫過高  與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關

3. 營養失調  低于機體需要量  與長時間發熱及攝入不足有關

4. 有皮膚完整性受損的危險  與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術后膽汁滲漏有關。

5. 潛在并發癥  出血、膽痿及感染等。

二． 護理措施

1. 減輕或控制疼痛  

⑴ 臥床休息，禁食以緩解疼痛。

⑵ 對于劇烈疼痛的病人，可遵醫囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥。

1. 降低體溫  

⑴ 根據病人的情況，采取物理降溫和（或）藥物降溫的方法。

⑵ 尊醫囑用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。

2. 營養支持  

⑴ 對梗阻未解除的禁食病人，通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等。

⑵ 對于梗阻已經解除、進食量不足者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

3. 防止皮膚破損

⑴提供相關知識，告知病人不可用手抓撓，防止抓破皮膚。

⑵保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。

⑶對于瘙癢劇烈者，可遵照醫囑應用外用藥物和（或）其他藥物治療。

⑷注意引流管周圍皮膚的護理。防止膽汁刺激和損傷皮膚。

4. 并發癥的預防和護理

⑴出血的預防和護理：術后出血的原因多由于術中結扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應加強觀察。

1） 臥床休息：對于肝部分切除術后的病人，術后應臥床3—5天，以防過早活動致肝斷面出血。

2） 改善和糾正凝血功能：遵醫囑予維生素K110mg肌肉注射，每日2次，以糾正凝血機制障礙。

3） 加強觀察：術后早期若腹腔引流管每小時超過100毫升，持續3小時以上，或病人出現腹脹，伴面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等表現時，提示病人有腹腔出血，應立即報告醫生進行相應的急救和處理。

（2）膽瘺的預防和護理：

1）加強觀察：術后病人若出現發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現，或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發生膽瘺。

2)妥善固定引流管：妥善固定腹腔引流管和T管，對躁動級不合作的病人，應采取相應的防護措施，防止脫出。

3）保持引流管通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持通暢。

4）觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為800—1200毫升，呈黃綠色、清涼、無沉渣，有一定粘性。術后24小時內引流量約為300-_500毫升，恢復進食后，每日600—700毫升，以后逐漸減少至每日200毫升左右。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞或脫出，應及時查找原因和處理。若引出膽汁量過多。常提示膽管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應的處理措施。

1. T管拔管的護理  若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右，試行夾管1—2日，病人若無發熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管作膽道造影，如無異常，在持續開放T管24小時充分引流造影劑后，再夾管2—3日，病人無不適即可拔管。若膽道造影發現有結石殘留，則需保留Ｔ管６周以上，再作取石或其他處理。

【出院指導】

1.   養成良好飲食習慣，以清淡、易消化、低脂飲食為宜，忌暴飲暴食。‘

2.   帶T形管出院病人的指導

⑴注意T形管護理，并保持暢通。

⑵注意T形管周圍皮膚護理，并告知傷口感染征象。

⑶若發現膽汁引流量減少或增多，引流物混濁或血性伴有腹痛者，應及時就醫。

3.   若出現發熱、腹痛、腹帳應及時就診。

4.   注意休息及鍛煉，避免感冒。

5.   遵醫囑定期復查。

（納洛酮整理  來源：網絡）

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