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本文一網打盡！推薦結直腸癌基因檢測有哪些？如何指導個性化用藥！前言 結直腸癌是消化道腫瘤高發的腫瘤，結直腸癌的治療包括手術、化療，當然也包括靶向治療，所以，今天咱們來聊一聊結直腸癌的基因檢測。 了解小娘子的朋友們都知道，一般我是不推薦腫瘤患者做基因檢測的，尤其是沒有什么意義的基因檢測，除了為患者省錢，也是從治療角度考慮，沒有指導治療意義的檢測我基本不推薦。 但是指南里和治療手段包括靶向治療的，我一般都會支持基因檢測。比如肺癌、卵巢癌，結直腸癌也一樣，目前針對結直腸癌患者不同基因突變的靶向藥物也越來越多，基因檢測已經成為靶向治療前標準的步驟。 每個結直腸癌患者都具有各自的遺傳學背景，它的發生、發展、浸潤、轉移是一系列分子基因參與、多步驟調控的極其復雜的機制，此過程常與細胞失控性增殖、逃脫凋亡有關，包括原癌基因激活（常見有C-myc基因、Ras基因及EGFR等）、錯配修復基因突變（HMSHI、HLH1、PMS1、PMS2、GTBP）、抑癌基因失活（常見有p53基因、DCC基因、APC基因等）以及一些危險修飾基因（如COX-2、CD44等）。 隨著靶向治療藥物的應用（抗EGFR的單克隆抗體——西妥昔單抗和帕尼單抗），HER2、NTRK和POLD1 等基因的突變被發現可能會影響到抗EGFR單克隆抗體的療效。NCCN推薦西妥昔單抗和帕尼單抗用藥前需要進行基因檢測。 1 結直腸癌基因檢測和靶向治療的開端，得益于“CRYSTAL研究”，此研究奠定了“KRAS基因”成為結直腸癌患者抗EGFR靶向治療前必須檢測的首個分子標記物，開啟了結直腸癌基于分子亞型靶向治療的里程碑，隨后BRAF、微衛星不穩定MSI/錯配修復基因MMR（MSI/MMR）、PIK3CA等基因跟上靶向治療的步伐。 在NCCN或CSCO指南中已有明確規定：腸癌常檢測的基因有：MSI/MMR、RAS和BRAF三個，并推薦腸癌確診之時就要做MSI/MRR的檢查，若是轉移性、或復發性腸癌需要做RAS、BRAF突變的檢測 一、常規基因檢測 01 KRAS基因 RAS基因是一個大家族（HRAS，NRAS，KRAS），大約40%~60%的腸癌具有這類基因的突變，其中以KRAS突變最多，大約40%左右。KRAS屬于RAS基因中的一員，編碼GTP/CDP結合蛋白，其作為EGFR下游信號通路的重要效應分子，主要激活RAF-MAPK通路進行后續信號轉導，參與細胞的生長調控，在抗細胞調亡，介導腫瘤侵襲和轉移，乃至腫瘤引起的新血管生成中起作用。結直腸癌中約32%~40%的患者存在KRAS基因突變，存在KRAS突變的患者中約85%~90%的突變集中在第2號外顯子的12、13密碼子上，其余突變中約5%發生在61密碼子上，5%發生在146外顯子上。 其他的RAS突變包括KRAS3、4號外顯子及NRAS的2、3、4外顯子，突變率約為16.7%~23.4%。 CRYSTAL、TRICOLORE、FIRE-3、PRIME、PEAK等研究均表明：西妥昔單抗在KRAS外顯子2野生型患者遠期生存均獲益。因此，結腸直腸癌中KRAS基因的突變狀態對靶向治療的選擇有著決定性的作用。 02 BRAF基因 BRAF是RAS家族最主要的成員。RAF是RAS基因編碼通路的下游基因，RAF激活對多種腫瘤的發生、發展產生重要影響，RAF突變以BRAF常見，BRAF是RAS-RAF-MAPK信號通路的重要基因，BRAF突變常見于V600E位點，其在結腸癌的突變率為2.5%~20%。
03 MSI/MMR 微衛星不穩定（MSI）是由錯配修復（MMR）基因發生缺陷引起的，當錯配修復系統功能異常時，微衛星出現的復制錯誤得不到糾正并不斷累積，使得微衛星序列長度或堿基組成發生改變。 目前推薦用于檢測微衛星不穩定的5個常用位點分別為BAT-25、BAT-26、D2S123、D5S346和D17S250。
MSI-H的患者為dMMR，MSI-L和MSS的患者為pMMR。 微衛星（MS）狀態與結腸癌臨床分期密切相關，II期結直腸癌中，MSI-H/dMMR約占20%，III期結直腸癌約占12%，IV期中約4%。 MS狀態在結腸癌中可以指導化療和指導預后。
因此NCCN指南推薦既往患有直腸癌或結腸癌的所有個體都應進行MMR或MSI檢測、II期MSI-H患者預后較好，而且不能從5-FU輔助治療中獲益、對于II期結腸癌是否需要輔助化療，建議如為dMMR（錯配修復缺陷）或MSI-H（微衛星不穩定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。 二、耐藥基因檢測 很多臨床試驗提示某些基因，例如PI3KCA、PTEN、HER2及SMAD4基因突變，可能與西妥昔單抗耐藥有關。 04 PI3K基因 磷脂酰肌醇-3激酶（PI3K）是PIK3CA/AKT/mTOR信號通路的關鍵分子，PIK3CA/PIK3CB為PI3K的亞單位，研究表明其表達異常導致PI3K/AKT細胞信號通路的異常，在結直腸癌的發生發展中有重要的作用，其還與MDR1、MRP1介導的多藥耐藥存在密切聯系。有多項臨床回顧性研究證明PIK3CA基因突變的患者，西妥昔單抗療效低，反之療效高，但具體調控機制尚不清楚。 另外，PIK3CA的高表達還會導致傳統化療耐藥，并且與EGFR靶向治療密切相關。因為PIK3CA/AKT/mTOR信號通路是EGFR、FGFR和c-MET下游的信號通路，所以即使在上游阻斷EGFR（抗EGFR靶向治療），由于PIK3CA發生激活突變，仍然會激活下游的PIK3CA/AKT/mTOR，這種情況下使用抗EGFR治療療效肯定是差的。 05 PTEN基因 PTEN是一個抑癌基因，可抑制PIK3CA活性。任何原因導致的PTEN缺失（甲基化、高甲基化、移碼突變、終止密碼子提前等），均可能導致其對PIK3CA/AKT/mTOR信號通路的抑制作用減弱，使得該信號通路較正常細胞活躍，進而影響到抗EGFR單克隆抗體的療效。遇到這種療效不佳的情況，如果我們能檢測到PTEN基因變異，就可以增加相應的抑制劑，再聯合抗EGFR單抗進行雙靶治療，改善患者生存 06 HER-2基因 HER-2擴增或基因突變在接受抗EGFR單克隆抗體治療的NRAS、KRAS、BRAF野生型患者群體中常見，發生比例在3%左右，通常還會伴隨其他基因突變，會顯著影響抗EGFR單克隆抗體治療療效。 如果HER2存在突變，單用曲妥珠單抗（赫賽汀）無效，必須加上拉帕替尼，或者使用最新的HER2抗體-藥物偶聯物-DS8201a才會有效。所以目前針對于NRAS、KRAS、BRAF（三陰）野生型患者，還需要做一個常規的HER-2檢測。 07 SMAD4基因 我們在臨床中發現，即使是NRAS、KRAS、BRAF（三陰）野生型的患者，只要攜帶SMAD4突變，即便是加上化療，使用EGFR單克隆抗體療效也特別差；如果SMAD4基因發生失活突變，不僅會對抗EGFR治療耐藥，還會加速腫瘤進展，后續治療選擇有限。 綜上，在臨床診治過程中，我們需常規檢KRAS、BRAF、MSI/MMR基因的突變狀態，還會使用免疫組化常規檢測HER2蛋白表達情況。在懷疑患者耐藥時，除了常規檢測以上4種以外，還應盡可能地關注更多基因的突變狀態。 因此，對一些經濟條件比較好的患者，我們建議做一個大Panel的基因檢測，這將有助于發現可能影響抗EGFR療效的致病基因突變，也將更有利于對患者治療療效的預測、預后的判斷乃至后續的治療決策有更精準的判斷 三、指導化療用藥基因 結直腸癌的基因檢測，除了眾所周知的靶向治療以外，其實還可以指導化療用藥。伊立替康和氟尿嘧啶（5-FU）是結直腸癌常用的化療藥物 08 UGT1A1基因 證據級別最高的基因是UGT1A1，這個基因的多態性可以指導伊立替康用藥。現有研究結果表明UGT1A1*28等位基因的存在可導致伊立替康活性代謝產物SN-38的顯著增加，從而發生腹瀉/中性粒細胞減少的幾率顯著增加，因此建議該基因純合型患者每3周最大輸注伊立替康劑量降低至400mg 09 DPYD基因 第二個基因是DPYD，該基因編碼的DPD酶是降解5-FU的一個關鍵酶、限速酶，體內80%的5-氟尿嘧啶由DPD酶代謝。目前發現，如果DYPD*2A、DYPD*13中相關的幾個位點發生突變，那么DPD酶活性喪失或減低，這類患者無法降解5-FU導致嚴重的化療毒副作用，甚至危及生命。所以，接受5-FU藥物治療的患者，需要考慮DPYD的基因狀態，并根據突變狀態給予合適的藥物劑量或者更換化療方案 總結 1.常規檢測KRAS、NRAS和BRAF，野生型患者可用西妥昔單抗，指導靶向治療； 2.檢測PIK3CA、PTEN、HER2及SMAD4基因突變，可指導與西妥昔單抗耐藥治療； 3. 檢測MSI/MMR，免疫治療藥物適合dMMR/MSI-H型患者，指導免疫治療； 4 UGT1A1、DPYD等基因的存在分別使伊立替康、5-FU毒副作用增加，指導化療藥物治療。 END |
