【病例析評】

研究報道老年患者行腹腔鏡下結直腸切除手術的數量不斷增加，安全性不斷提高 。腹腔鏡手術具微創優勢的同時，CO2氣腹及患者體位亦明顯影響呼吸循環功能。目前，對老年患者實施腹腔鏡結直腸切除手術仍缺乏統一的認識和標準 。老年患者常合并多種基礎病，器官功能代償下降，術前基礎病治療效果不一等，都會導致圍手術期風險增加 。多學科診療策略（multidisciplinary therapy, MDT）的實施為完善老年患者圍手術期個體化方案提供保障。本例患者診斷結腸癌并不全腸梗阻，有明確肺源性心臟病（肺心病）病史、術前篩選出冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、血栓栓塞的高危因素，術中經歷了呼吸和血流動力學管理的困難和矛盾，但預后良好。結合該病例并文獻復習，討論老年患者行腹腔鏡下乙狀結腸癌根治+回腸造口術的圍手術期管理。

1.1　一般資料

患者，男，77歲，身高170 cm，體重60 kg，BMI 20.76 kg/m2。因“反復咳嗽咳痰20余年，加重伴憋喘4年，腹痛腹脹3 d”入院。完善相關檢查，診斷乙狀結腸癌并不全腸梗阻，擬全身麻醉行腹腔鏡下乙狀結腸癌根治+回腸造口術。

患者20余年來反復咳、痰、喘，加重4年，1年前 因“心悸”住外院，診斷“房顫”，出院后未規律服用抗心律失常及抗凝藥物，半年前雙下肢水腫未經治療。3 d前因再次出現上述癥狀及腹痛、腹脹就診于昆明醫科大學第二附屬醫院急診科，查胸腹部 CT及血尿常規等，初步診斷為“① 腸梗阻？② 肺栓塞？”收住呼吸內科。

自起病以來，患者飲食差，便秘，小便無異常，體重近1年下降10 kg。該患者否認既往高血壓病、糖尿病、腦血管疾病等，吸煙50余年，1~2支/d。入院消化內鏡（活檢）及腹部CT檢查示乙狀結腸癌并不全腸梗阻。肺部CT及肺血管成像示肺氣腫征、肺心病、雙肺多發肺大泡、散在滲出灶、左肺下葉支氣管痰栓，肺動脈未見明顯栓塞征象；肺功能提示第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）55%，FEV1 0.97 L（達預計值2.24 L的43.3%），FVC 2.51 L（達預計值3.19 L的78.7%）；動脈血氣分析提示FiO2 29%、pH 7.46、PaO2 76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PaCO2 45 mmHg（昆明海拔1 891 m）。ECG提示粗大型心房顫動（房顫），胸前及下壁導聯T波低平、倒置、雙向；動態ECG可見持續性房顫并中速心室率，總心率109 691次/24 h，最慢‑平均‑最快心率分別為72 次/min‑95 次/min‑187 次/min，異位節律不多見，下壁導聯ST段壓低0.10~0.15 mV，T波持續倒置；術前兩次超聲心動圖提示肺心病肺動脈高壓改變及左心重構表現；心肌損傷標記物檢測提示慢性心肌損傷。感染指標升高不顯著，肝腎功能、電解質及凝血指標無明顯異常。

患者住呼吸內科期間，主要診治措施包括胃腸減壓、甘油灌腸等針對不全腸梗阻的保守治療，后患者恢復排便及少量經口流質飲食，予低分子肝素抗凝，抗生素防治肺部感染和腸源性感染，持續低流量吸氧及呼吸功能鍛煉，排除“肺栓塞”后，擬行手術轉入外科。術前2 d在心內科指導下加用琥珀酸美托洛爾（生產批號：J20150044，AstraZeneca，瑞典）口服、呼吸科行纖維支氣管鏡吸痰取痰栓，術前1 d停用低分子肝素。術前液體入量1 800~2 800 ml/d。

1.2　麻醉訪視

體溫 36 ℃、心率89 次/min、血壓145 mmHg/65 mmHg、呼吸頻率16 次/min、SpO2 88%（空氣狀態下），一般情況欠佳、神清、對答切題、可平臥。張口度正常，MallampatiⅡ級，氣管居中，頭頸活動度正常。雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，房顫心律，腹平坦，未見胃腸蠕動波，觸診軟，左下腹輕壓痛，反跳痛不明顯，雙下肢無水腫。術前未絕對臥床，病前體能狀態以代謝當量（metabolic equivalent, METs）計達5 METs，目前紐約心臟病協會心功能分級Ⅱ~Ⅲ級。

術前評估存在的主要矛盾：① 乙狀結腸癌并不全腸梗阻的患者多存在體液丟失、低蛋白血癥、營養不良、內環境紊亂及腸源性感染，目前患者保守治療有效，營養及內環境尚可，經口飲食有益于保護腸黏膜屏障。② 肺心病肺動脈高壓、右心衰病史、房顫心律對補液量和速度的耐受差，繼而影響左心射血、心排血量（cardiac output, CO），給圍手術期容量管理和心功能維護帶來挑戰；潛在的高血壓病及高血壓性心臟病、冠心病改變帶來圍手術期心臟缺血事件的風險。③ 腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術中的CO2氣腹和極度頭低位影響呼吸循環功能。評估結論：患者手術屬限期范疇，不存在絕對禁忌，ASA分級Ⅲ級。

術前制定的主要策略：① 保證氧合、避免呼吸性及代謝性酸中毒和氣道高壓；② 以每搏量（stroke volume, SV）及CO為主要目標導向的偏限制性補液策略；③ 肺保護性通氣策略；④ ICU多器官監護治療。

1.3　麻醉過程

患者入室一般情況可，心率68 次/min、血壓160 mmHg/95 mmHg、呼吸頻率16 次/min、SpO2 87%（空氣狀態下）。氧流量6 L/min吸氧去氮同時，局部麻醉下左橈動脈穿刺置管接Flotrac/Vigileo監測有創動脈血壓及CO。給予舒芬太尼（生產批號：H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司）15 μg、依托咪酯（生產批號：H20020511，江蘇恩華藥業股份有限公司）18 mg、丙泊酚（生產批號：J20080023，Fresenius Kabi Deutschland GmbH，德國）40 mg、羅庫溴銨（生產批號：H20093186，浙江仙琚制藥股份有限公司）50 mg，行快誘導氣管插管，術中維持七氟醚（生產批號：08072，丸石制藥株式會社，日本）0.7~0.8 MAC、丙泊酚0.8 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼（生產批號：H20030197，宜昌人福藥業有限責任公司）0.07 μg·kg−1·min−1、右美托咪定（生產批號：H20090248，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.4 μg·kg−1·h−1，羅庫溴銨10 mg/h間斷靜脈注射追加，后考慮糾正鎮痛不足、減少高濃度吸入麻醉劑對血管自我調節機制的影響、減少長時間泵注右美托咪定帶來的血壓下降影響，故調整麻醉維持為丙泊酚4 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.15 μg·kg−1·min−1、舒芬太尼間斷靜脈注射（總量75 μg），右美托咪定逐漸減量后停用，羅庫溴銨10 mg/h間斷靜脈注射。

術中主要的呼吸和血流動力學事件是手術0.5 h后出現PETCO2及氣道壓升高，分別為54 mmHg、31 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），增加肌松劑改善胸廓順應性、減少潮氣量、增加呼吸頻率但效果不佳。基礎SV 34 ml，CO 2.4 L/min，于手術開始后逐漸出現血壓、SV、CO下降及心率增快，無尿，高CVP，在極度頭低位及氣腹壓力影響下，CVP達22 mmHg，此時補液量900 ml，依次嘗試去甲腎上腺素（生產批號：H42021301，遠大醫藥有限公司）4 μg間斷靜脈推注、去甲腎上腺素0.025 μg·kg−1·min−1靜脈泵注效果不佳，以間羥胺（生產批號：H11020586，北京永康藥業有限公司）1.4 μg·kg−1·min−1泵注。術中間斷動脈血氣分析監測，插管后pH 7.458、PaO2 320.3 mmHg、FiO2 100%、PaCO2 38.7mmHg、堿剩余2.2 mmol/L、乳酸1.0 mmol/L、Hb 120g/L、Hct 34.5%；至手術進行1.5 h復查血氣pH 7.118、PaO2 218.4 mmHg、FiO2 100%、PaCO2 84.5 mmHg、堿剩余−4.8 mmol/L、乳酸0.8 mmol/L、Hb 123g/L、Hct 36.8%；提示嚴重呼吸性及代謝性酸中毒、氧合下降、血液濃縮可能。判斷存在肺動脈高壓進展、右心衰的誘發因素，同時有容量不足依據。遂與術者溝通減輕頭低位、逐步調低氣腹壓力（13 mmHg→10 mmHg，未影響手術視野），予較慢速度（0.5 h 400 ml晶體）的補液試驗，依據△SV判斷補液試驗（+），并伴血壓、CO上升、心率下降，少量尿，CVP降至17 mmHg，繼續動態監測動脈血氣分析pH 7.206、PaO2 328.1 mmHg、FiO2 100%、PaCO2 64.7 mmHg、堿剩余−5.0 mmol/L、乳酸0.8 mmol/L、Hb 116 g/L、Hct 33.7%，提示氧合提升、CO2潴留減輕，說明肺循環灌注改善，呼吸監測顯示PETCO2逐漸下降至39 mmHg，氣道平臺壓逐漸下降至29 cmH2O以下。后續依據△SV及CVP，觀察補液所帶來的容量反應性不佳，且輸注20 g白蛋白造成的容量擴張將增加右心前負荷，遂予呋塞米（生產批號：H31021063，上海禾豐制藥有限公司）2 mg靜脈注射、米力農（生產批號：H10970051，魯南貝特制藥有限公司）0.3 μg·kg−1·min−1靜脈泵注，加用米力農后，外周阻力（systemic vascular resistance, SVR）仍然高達2 340 Dyne·s·cm−5，逐漸減量停用縮血管藥物，加用硝酸甘油（生產批號：H11020289，北京益民藥業有限公司）0.5~0.7 μg·kg−1·min−1靜脈泵注，觀察心率無明顯反射性加快。手術歷時4 h，失血300 ml、尿量1 000 ml、入量3 000 ml（膠體液1 000 ml、晶體液2 000 ml）。手術結束時心率85 次/min、血壓135 mmHg/85 mmHg、SV 35 ml、CO 2.7 L/min、CVP 7 mmHg、SVR 2 538 Dyne·s·cm−5、PETCO2 34 mmHg、氣道壓16 cmH2O。術畢以米力農0.3 μg·kg−1·min−1、硝酸甘油0.7 μg·kg−1·min−1靜脈泵注維持，帶氣管導管送入ICU治療。術中干預措施還包括氣道壓下降后，逐漸增加呼氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP）支持（3 cmH2O→6 cmH2O），氣腹撤離后，實施間斷肺復張手法。

1.4　術后恢復情況

患者入ICU后，接心電監護：心率92 次/min、血壓105 mmHg/55 mmHg、SpO2 96%、CVP 7 mmHg。立即查動脈血氣分析：FiO2 45%、pH 7.407、PaO2 88.1 mmHg、PaCO2 37.2 mmHg、堿剩余0.9 mmol/L、乳酸0.9 mmol/L、血糖8.7 mmol/L、Hb 110 g/L。血壓、氧合急劇下降。行床旁超聲探查，見下腔靜脈寬度2.2 cm，且變異度不佳，右心收縮欠佳，左心收縮良好，聽診雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。在原基礎上，使用多巴酚丁胺（生產批號：H31021904，上海上藥第一生化藥業有限公司）2~4 μg·kg−1·min−1滴定、去甲腎上腺素0.01~0.06 μg·kg−1·min−1靜脈泵注，逐漸減量并停用硝酸甘油，間斷泵注托拉塞米（生產批號：H20040847，南京優科制藥有限公司）2 mg/h利尿。入ICU12 h液體負平衡−1 400 ml。次日晨查房循環平穩，考慮患者術前體液丟失、已液體負平衡、SV及CO持續波動在30 ml及3.0 L/min低水平，擬在補液試驗指導下達到出入量平衡，但補液試驗（—），容量反應性不佳，綜合觀察患者乳酸一直正常、血管活性藥停用后循環平穩，不存在容量不足依據，遂改變策略，不謀求SV及CO達到正常參考范圍。患者ICU監護治療2 d轉回普通病房，每日補液予生理需要量，近正負平衡，術后第4天拔出胃管，少量流質飲食，術后10 d出院。

2.1　老年患者行腹腔鏡結直腸切除手術的可行性和安全性

腹腔鏡輔助結直腸切除手術自1991年報道開始 ，該類型手術量不斷增加。許多研究得出結論，術后的短期或長期結局都顯示出腹腔鏡手術的優勢，短期多指術后3個月內，評價指標包括術后疼痛、腸梗阻持續時間、感染、腸功能恢復時間、肺功能、再次手術率、中轉開腹率、住院時間以及3個月內病死率等。長期結局的評價指標包括腫瘤復發、腸黏連、切口疝以及由以上原因導致的再次手術率和遠期病死率等 。但這些研究尚缺乏足夠證據判斷相關的結局是否直接由手術方式的選擇決定。在發達國家，結直腸腫瘤是癌癥第二大高發腫瘤，超過70%患者的年齡大于65歲 ，故不斷有研究探討老年患者實施腹腔鏡下結直腸腫瘤手術的可行性及安全性，大多結論為：與開腹手術相比，腹腔鏡手術的短期和長期結局與之相當，老年結直腸腫瘤患者適宜實施腹腔鏡手術 。然而，盡管大多數研究認為年齡不是選擇腹腔鏡手術的禁忌，但伴隨年齡增長帶來的基礎病增加、腫瘤晚期病程等影響了腹腔鏡結直腸腫瘤術后近遠期總體結局 ，且現有研究多為回顧性，在不同年齡組的術式選擇上存在偏倚，故目前尚無針對老年患者腹腔鏡結直腸腫瘤切除術的統一認識和標準。有研究建議對于存在充血性心力衰竭或中重度慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）的老年患者應慎重選擇腹腔鏡手術 。

2.2　腹腔鏡手術氣腹調節的策略

CO2氣腹會明顯影響內臟器官功能、血流動力學和呼吸功能，類似于醫源性腹內高壓。健康成年人腹內壓（intra‑abdominal pressure, IAP）為0~5 mmHg，監護室重癥患者由于液體潴留、腹部手術、呼吸機正壓通氣可致IAP維持在5~7 mmHg 。世界腹腔間隔室協會定義持續IAP>12 mmHg為腹內高壓，即使IAP<12 mmHg亦可影響腹內器官功能 ，包括腹膜損傷、內臟血流減少、內臟黏膜氧合障礙、術后疼痛等。中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組2005年發布《腹腔鏡手術麻醉常規》提到IAP≥15 mmHg會對呼吸循環造成不利影響，對伴心臟疾病患者，建議采用更低壓力（8~10 mmHg）建立氣腹，且充氣起始階段應使用較低流量 。氣腹對呼吸系統的影響機制在于膈肌上移，肺底受壓后肺順應性下降，導致氣道壓力升高、功能殘氣量下降、潮氣量及肺泡通氣量減少，從而影響通氣功能；通過干擾肺內氣體分布和通氣/血流比損害氧合 ，從而影響換氣功能。氣腹對腹內器官、呼吸循環的影響不僅與腹內高壓機械性壓迫有關，也與酸堿失衡有關，呼吸性及代謝性酸中毒可導致交感興奮，兒茶酚胺、垂體后葉激素等縮血管物質釋放增加，影響心臟傳導和收縮力、增加心肌氧耗，增加肺循環阻力或影響肺血流分布，進一步加重血流動力學和氧合障礙。

因此，歐洲腹腔鏡手術指南建議在保證手術醫師有足夠腹腔操作空間的前提下采取可能導致最低IAP的氣腹壓力，而不是維持標準IAP的氣腹壓力 。Diaz‑Cambronero等 的研究綜合考慮了腹腔內容積、CO2充氣量、肌松程度、腹壁預牽張、患者體位、胸腔內壓、患者的人口學差異等因素，得出結論為在腹腔鏡結直腸手術中個體化氣腹策略是可行的，可以較低的氣腹壓力保證手術所需。

2.3　腹腔鏡結直腸手術中屈氏體位對呼吸循環的影響

屈氏體位對呼吸功能的影響主要在于膈肌上移牽張直接導致膈肌和肺的炎性損傷，功能殘氣量減少，影響肺內氣體分布和交換，尤見于老年、肥胖患者 。屈氏體位對血流動力學的影響是雙向的，需要綜合考慮膈肌上移導致的心臟轉位的機械性因素，影響靜脈回流的胸腔內壓力和重力作用等 。Kalmar等 研究的機器人輔助內鏡下前列腺癌根治術中，極度頭低位聯合氣腹很好地互補代償了循環呼吸功能。

2.4　心臟病患者非心臟手術的評估及管理

2017年中華醫學會麻醉學分會發布了《冠心病患者非心臟手術麻醉及圍手術期管理的專家共識》，它借鑒了2014年美國和歐洲的非心臟手術患者圍手術期心血管評估處理指南。2020年中華醫學會麻醉學分會發布了《中國老年患者圍手術期麻醉管理指導意見》（《指導意見》）。我們結合本病例，介紹相關的評估和處理思路。

該患者為乙狀結腸癌并不全腸梗阻，經保守治 療后梗阻緩解，屬限期手術范疇。是否存在限期手 術的心血管禁忌證，主要考量兩大方面：一是心功能儲備，二是是否存在活動性心臟病。通過體能狀態評估（METs評分體系）了解心功能代償情況，代償良好的患者手術創傷的耐受性明顯提高。目前，廣泛認可的是體能狀態<4 METs，則心血管危險大幅度增加 。而心功能失代償的患者，判斷其心衰來源，給予適當治療仍可能為手術創造條件。另外，根據共識、指南，存在不穩定心臟病是擇期或限期手術的禁忌，總結為以下幾種：不穩定型冠心病、失代償性心衰、嚴重的心律失常、有明顯癥狀的心瓣膜疾病。該患者存在的主要矛盾是，其超聲心動圖所見的心臟結構功能改變提示存在舒張性心功能不全，而心房顫動合并心室率偏快進一步影響心臟充盈和射血并增加心肌氧耗。這也是在術中力求控制心室率、維護良好血壓以達到保證冠狀動脈灌注的原因。麻醉醫師亦應了解手術規模和創傷帶來的潛在心血管不良事件風險，例如本患者屬于中度手術風險，主要心血管不良事件可能性為1%~5% 。《指導意見》推薦對于老年危重患者應根據需求采用每搏變異度/脈壓變異度與經胸超聲心動圖/經食管超聲心動圖聯合監測，指導容量、心臟功能、氧供需平衡等監測，實施早期預警及干預。

2.5　呼吸系統疾病的評估及管理

《指導意見》指出術后肺部并發癥比心血管并發癥更為常見，并且與圍手術期不良事件發病率和病死率相關。術后肺部并發癥包括肺不張、支氣管痙攣、肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭。年齡>60歲是術后肺部并發癥的一個顯著危險因素。術前合并COPD的患者應仔細詢問疾病類型、持續時間、治療情況等。術前應做肺功能和血氣分析檢查作為圍手術期管理的基線指導和呼吸衰竭風險預測。急性呼吸道感染建議擇期手術推遲至完全治愈后1~2周 。該患者盡管肺CT示肺部散在滲出灶，但術前訪視咳痰喘癥狀及肺部啰音不明顯、無發熱、感染指標升高不顯著，術前給予抗感染、持續低流量吸氧、呼吸功能鍛煉，這給術后呼吸功能恢復提供了良好基礎。

1 手術方式

罹患結直腸腫瘤老年患者接受腹腔鏡手術的 數量和經驗不斷增加，年齡不是腹腔鏡手術的禁忌，其微創優勢對患者術后疼痛減輕、呼吸功能恢復創造良好條件，對于術中出現的由于氣腹和體位所造成的呼吸循環影響，應由麻醉醫師和外科醫師協同解決，雙方應謀求默契，把握好腹腔鏡中轉開放手術的轉換指征。對于一些極端病例（譬如擴張型心肌病、肺心病患者），建立氣腹時應密切注意膈肌上抬導致的心臟轉位、缺氧和CO2潴留誘發的肺動脈高壓。

2 術前心血管評估

患者確實存在冠心病可能，病情允許可考慮進一步篩查冠心病，基于存在的舒張性心功能不全、房顫合并心室率偏快、肺心病，術前可給予口服小劑量洋地黃類+β受體阻滯劑。術中目標應強調控制心室率以改善心臟充盈、前負荷，從而優化心臟射血；同時維持良好血壓和冠狀動脈灌注，血管活性藥的選擇是合適的，但要考慮硝酸甘油擴張小動靜脈在減輕后負荷、增加CO、減少靜脈回流、降低右心衰風險時，應避免引起反射性心率加快，而實際上該患者心率反射加快不顯著。肺高壓患者使用縮血管藥物需謹慎，可能誘發肺高壓進展。

3 術中呼吸參數的設定

建議調整吸呼比，延長呼氣時間更有利于CO2排出。對術中氣腹的調整，在深肌松背景下，氣腹壓力可以調整到8~10 mmHg，而術后特異性肌松拮抗劑可解決肌松殘留問題。正常PaCO2與PETCO2相差3~5 mmHg，嚴重CO2潴留且COPD患者的小氣道損害應考慮更高的PEEP支持，否則嚴重的高碳酸血癥還將引起血中兒茶酚胺增加，從而加快心率、影響心臟射血。麻醉醫師在肌松條件下測定呼吸力學指標是可行的，理想的外源性PEEP是80%內源性PEEP水平。理想狀態是測定患者跨肺壓。為及時發現氣胸，亦應予肺大泡側的胸部物理聽診。

4 肺高壓誘發因素的預防與循環監測

通氣策略應避免肺泡過度膨脹壓迫肺血管床；控制心率，避免左心房淤血繼而肺循環靜水壓增加；糾正呼吸性及代謝性酸中毒。

每搏量變異度在這類患者中不可靠，但每搏量指數有價值，如果聯合超聲技術則監測更趨完善。麻醉醫師的術前評估包括兩大方面，外科情況（如手術方式、創傷程度等）；評估患者情況始于病史、體格檢查，而非依賴各種檢查，腸道手術患者術前的容量狀態、腸梗阻嚴重程度應是訪視重點。而腸道手術“液體零平衡”的策略可能導致器官灌注不足和功能受損，已經淘汰，目前提倡液體量適當寬松。對于危重患者呼吸循環評估是突出重點，對此類患者的呼吸系統評估，肺功能和動脈血氣分析的價值在于提供圍手術期管理的基線參考、危險分層的依據、預估術后呼吸支持的方案。COPD患者術前須有呼吸專科醫師指導，主要治療措施包括抗感染、擴張支氣管、低流量吸氧等。

5 麻醉藥物選擇

建議選擇丙泊酚誘導，可更好地預防支氣管痙攣，而依托咪酯直接導致氣道阻力增加、抑制腎上腺皮質功能，不適宜這類患者。本病例麻醉維持首選七氟醚，更好地預防支氣管痙攣。就蘇醒策略而言，應當力求盡早麻醉復蘇和拔出氣管導管，預防支氣管痙攣和肌松殘余，為患者快速康復創造條件。