Evidence summary for nonsurgical prevention

and management of parastomal hernia in

patients with enterostomy

腸造口患者造口旁疝非手術預防和管理的證據(jù)總結

匯報人：潘寧（山東第一醫(yī)科大學）

文獻來源：

American Journal of Translation Research

發(fā)表日期：2021年11月30日

最新影響因子：4.060

引言

造口旁疝是水久性腸造口術最常見的并發(fā)癥之一，指造口周圍皮膚突出，·個或多個腸

環(huán)穿過造口周圍缺損的筋膜，進入皮下組織。術后1年發(fā)病率為33-44%。如果不進行有效的

預防和管理，隨著術后時間的延長，發(fā)生率會更高，7年后發(fā)生率可達50%。一旦發(fā)生造口旁

疝，患者的腹部常伴有下降和腫脹的感覺：造口旁疝還會影響造口袋的佩戴、患者的衣若和

外貌，使患者感到有壓力，影響患者的生活質量。

目前，造口旁疝的治療包括手術治療和非手術治療。在手術方面，以預防性補片植入和

手術修復為主。然而，預防性補片植入在臨床應用中并不廣泛，手術修復后的復發(fā)率仍為

10%-28%。因此，無癥狀患者更傾向于保守治療。但是，目前的非手術千預還沒有做到系統(tǒng)

化、定量化，主要集中在術前定位和單一的宣傳教育。由于患者病因的復雜性和干預措施的

多樣性，實用性和可重復性并不高。因此，預防造口旁疝，提高患者的生活質量是非常重要

的。目前，腸造口管理指南更多地側重于術前、術后干預和健康教育的臨床路徑，對造口旁

疝的防治涉及較少，內(nèi)容不夠詳細。本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外有關腸造口忠者造口旁陸預防

和管理的文獻：經(jīng)評估、綜合和總結證據(jù)，最終形成最佳證據(jù)，為制定腸造口患者造口旁疝

預防和管理的具體措施提供參考。

材料與方法

發(fā)現(xiàn)問題

基于發(fā)現(xiàn)的臨床問題，我們使用上海復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)

工具形成了PIPOST循證問題。在本研究中，P(證據(jù)應用的目標人群)為腸造

口患者：I(干預方法)表示對造口旁疝進行評估、預防、識別和管理：P(專業(yè)

人員)指臨床醫(yī)務人員：0（結果）指的是造口旁疝的發(fā)生率、患者和醫(yī)務人員

預防和管理造口旁疝的意識、患者對預防造口旁疝措施的依從情況等：S(證

據(jù)應用的地點)通常為胃腸外科病房、造口門診等：T(證據(jù)類型)指的是最佳

實踐、證據(jù)總結、指南、系統(tǒng)評價、專家共識、原始研究等。

文獻檢索

根據(jù)證據(jù)金字塔“6S證據(jù)模型”進行文獻檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫如下：

UpToDate,BJ最佳實踐數(shù)據(jù)庫，安大略省護士注冊協(xié)會(RNAO),國際指

南協(xié)作網(wǎng)(GIN),英國國家健康與臨床卓越研究所NICE),美國國立臨床

診療指南數(shù)據(jù)庫NGC),蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(SIGN),美國造口傷口失禁

護士協(xié)會(WOC),加速康復外科協(xié)會(ERAS),醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)，

Cochrane圖書館，護理及相關專業(yè)文獻累積索引(CINAHL),荷蘭醫(yī)學文摘

(EMBASE),PubMed,.中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBLD),中國知網(wǎng)(CNKI)。

英文關鍵詞

“enterostomy./ostomy/.stoma”,“parastomalhernia/incision

hernia/hernia sac”,“prevent./management/nursing/care”.

檢索時間

為2010年3月1日至2020年3月1日。

納入和排除標準：

納入標準：

腸造口術后患者：有關造口旁疝的評估、預防和管理的研究文獻：結局指

標包括造口旁疝和其他并發(fā)癥：研究類型包括最佳實踐、證據(jù)總結、指南、系

統(tǒng)評價、專家共識和與主題密切相關的原始研究：語言為中文或英文。

排除標準：

不能獲得全文的研究：文獻類型為病例報告、文獻綜述、研究計劃：以及

未通過文獻質量評價的研究。

評價標準

我們根據(jù)文獻類型選擇了相應的評價工具進行文獻質量評價。最佳實踐和證據(jù)總

結的文獻質量評價追溯到原始文獻。指南的質量評價標準采用英閑2017年更新的《研

究與評價指南》，即AGREE II(agree II)。隨機對照研究、準實驗研究、隊列研究、

病例對照研究、描述性研究、專家共識和專家意見按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中

心(2016)相應的評價標準進行評價。

文獻質量評價

納入文獻的質量評價由2名具有循證醫(yī)學背景的人員和3名指導人員采用紐卡斯爾

渥太華量表(Newcastle-0 ttawa Scale,NOs)完成。當納入的文獻與評價意見有沖

突時，由護理循證團隊做出最終判斷。納入原則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、

新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先。

結果

納入文獻的基木信息

初步檢索共獲得已發(fā)表的文獻553篇，經(jīng)篩選最終納入10篇文獻，其中包

括5篇指南，3篇專家共識，1例病例對照研究，1例準實驗研究。結果見表1

和圖1

納入文獻的質量評價結果

本研究共納入5篇指南，其中來自心A0的有1篇，來自醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)的有2篇，

來自W0CN的有1篇，來自HS的有1篇，由三個評審員獨立完成。結果如表2所示。本研

究納入的一篇專家共識來自the Colorectal society of Great Britain and

Ireland,另外兩篇專家意見米自CINAHL數(shù)據(jù)庫。所有條目的結果均為“是”。本研究

中的一項病例對照研究來自CINAHL數(shù)據(jù)庫。除了第9條中的“曝光時間是否足夠長”，

其余均為“是”。本研究納入了一例來自PubMed數(shù)據(jù)庫的準實驗研究，除第4項的評價

結果外，其余各項均為“是”。

證據(jù)的描述和總結

證據(jù)分級標準采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014年

版)。證據(jù)級別分為1-5級，根據(jù)證據(jù)的可靠性和嚴密性將證據(jù)分為A級和B級。

通過證據(jù)匯總，從相關可控危險因素、診斷和分類、術前預防、術后預防、干

預策略、腹帶的使用六個方面形成了24條最佳證據(jù)，如表3所示。（具體內(nèi)容見文

末)

1.相關可控危險因素：證據(jù)1、2、3、4列舉了造口旁疝的可控危險因素，通過評估

和調節(jié)造口的位置、營養(yǎng)狀態(tài)、慢性疾病和術前術后腹壓增高等癥狀，從而有效地控

制造口旁疝的發(fā)生。0 sborne等開發(fā)了一種造口旁疝風險評估工具，可用于術前評估，

識別高危人群，對其進行更有針對性的預防。該評估工具已經(jīng)在78名患者中進行了小

規(guī)模測試，正在英國推廣，

2.診斷和分類：證據(jù)5、6、7、8描述了造口旁疝的診斷和分類以及其癥狀的識別。目

前，對于造口旁疝的檢測還沒有金標準。在臨床人工檢查中，造口旁疝的回顧性準確率

為63一96%，這表明仍有部分患者的造口旁疝未被檢測出來，說明該方法并不完全準確。

與此同時，有報道顯示，即使進行CT檢查，仍有7%的造口旁疝患者未被發(fā)現(xiàn)。可以看出，

這兩種方法都是不精確的。三維超聲是一種新的造口旁疝診斷方法，但其可靠性還有待

進一步研究。因此，仍建議將臨床人工診斷與影像學診斷相結合起來診斷造口旁疝。

在造口旁疝的分類方面，己研發(fā)出5種分類方法，其中包括歐洲疝學會(ES)提出的

方法。然而，這些分類方法的應用非常有限，到目前為止尚未得到證實。S在2014年

發(fā)布的造口旁疝分類方法對不同類型的造口旁疝進行了明確的定義，明確了造口旁疝初

發(fā)和復發(fā)的癥狀，可以成為一種成本低、可靠性高的評價方法。

3.營養(yǎng)：證據(jù)9、10和11表明，應該避免營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良。B1and和Young指出，在

20-25kg/m之間的最佳BI可以降低造口旁疝的發(fā)生，這意味若對造口忠者進行體重管理可

以在一定程度上降低造口旁疝的發(fā)生。與其他大型外科手術一樣，術前改善貧血癥狀、將

體重指數(shù)控制在合理的范圍對結直腸手術的效果有顯著影響。

4.造口周圍的腹壁肌肉強度：證據(jù)12、13、14、15說明了加強造口周圍腹壁肌肉強度的

重要性。術前腸道準備不充分會增加造口部位感染的風險，導致傷口愈合不良或縫線破裂，

形成造口旁疝。因此，疾控中心(CDC)建議在術前12小時對非腸道梗阻忠者使用復方聚乙二

醇導瀉進行腸道準備。關于術前進行造口定位來預防造口旁疝的證據(jù)僅限于一項研究。本

研究結果顯示術前造口定位組中，造口旁疝的發(fā)生率為3.8%，術前未進行造口定位組中，

造口旁疝的發(fā)生率為24.5%。我們得出如下結論：術前造口定位在腹直肌可以降低腸造口術

患者的造口旁疝的發(fā)生率。目前，在臨床教有中沒有明確腹部肌肉鍛煉的方法。對于患者

來說，核心肌肉鍛煉的強度和頻率也是-個問題，具體的核心肌肉鍛煉方法在Thompson:報

道的準實驗研究中被提出，可以作為參考。

5.降低腹部壓力：證據(jù)16、17和18提出了降低腹部壓力的措施，包括舉重

物時的重量限制以及腹壓增加時的癥狀控制。

6.使用腹帶治療造口旁疝：證據(jù)19、20、21和22分別描述了在造口旁疝附

近使用腹帶的位置選擇、時機和方法。在臨床工作中，惠者很少得到專業(yè)的腹

帶使用指導，經(jīng)常面對各種腹帶不知所措，這也是我國關于造口旁疝健康教有

的一個薄弱環(huán)節(jié)。腹帶的選擇和使用可以幫助患者更有效地預防和處理造口旁

疝。

7.造口旁疝相關并發(fā)癥的預防：證據(jù)23和24表明，造口旁疝一旦形成，就

必須防止其惡化和其他并發(fā)癥。許多結腸造口患者接受結腸灌洗以提高生活質

量，這也導致了造口旁疝的高發(fā)生率。一且發(fā)生了造口旁疝，可以停止結腸造

口沖洗，以防止造口旁疝的加重和腸梗阻。軟的造口袋更適合發(fā)生造口旁疝患

者的皮膚，可有效減少滲漏，改善皮膚問題。

討論

1.造口旁疝防治證據(jù)總結的科學性

文獻質量評價保證了證據(jù)的科學性，也是循證護理的關鍵環(huán)節(jié)。本研究納

入的指南由三名接受過系統(tǒng)循證醫(yī)學課程培訓的人員使用國際公認的AGREE

II進行評估，以確保指南的科學有效性。此外，本研究包含高質量的原始研

究，既保證了證據(jù)的可靠性，又深入了解了證據(jù)應用中的臨床情況。通過對

文獻證據(jù)的總結，將證據(jù)內(nèi)容具體化、定量化，符合臨床實踐的需要，有利

于醫(yī)務人員進行細致的臨床工作。因此，本研究總結的證據(jù)具有科學性和實

用性。

2.證據(jù)總結在造口旁疝防治中的意義

研究表明，從護士的角度來看，造口旁疝的預防比治療更重要。然而，

我國造口旁疝的臨床護理大多停留在出院后的健康教有和造口旁疝形成后

的門診干預中，未能形成穩(wěn)定的圍手術期和持續(xù)的護理流程來預防。本研

究總結的預防和管理造口旁疝的證據(jù)包括相關的可控危險因素、診斷和分

類、營養(yǎng)、增加造口周圍腹壁的肌力、降低腹壓、使用腹帶、預防造口旁

疝相關并發(fā)癥，這些證據(jù)為臨床護理人員提供了有效的應對方法，提高了

護理質量。

結論

本研究總結了腸造口患者造口旁疝防治的最佳依據(jù)，為臨床

和家庭管理提供了依據(jù)。本研究僅納入10篇文獻，未來需要更多

高質量的原始研究提供證據(jù)支持。證據(jù)的應用需要相關應用科室

結合自身的文化背景和患者的意愿。建議國內(nèi)循證醫(yī)師對腸造口

患者進行個性化、綜合性管理，推動腸造口患者造口旁疝防治質

量的持續(xù)提升。

附：腸造口患者造口旁疝非手術預防和管理的24條最佳證據(jù)

相關的可控危險因素

1.營養(yǎng)：肥胖是造口旁疝發(fā)生的獨立危險因素。BM1>30kg/m2與并發(fā)癥發(fā)生率高相關，肥胖導致

腹壁肌肉長期處于高張力狀態(tài)，腹壁力量較弱：缺鐵、缺鋅、缺硒引起的營養(yǎng)不良也是發(fā)生造口旁

疝的一個危險因素。

2.造口位置不在腹直肌，

3.糖尿病可能會通過影響傷口和造口的愈合而引起造口旁疝：吸煙者發(fā)生造口旁疝的概率是不吸煙

者的4倍。

4.存在一些導致腹內(nèi)壓升高的癥狀，如打噴嚏、急、慢性咳嗽、區(qū)吐等。

診斷和分類

5.臨床臥位或直立位檢查造口旁疝的診斷需要使用Valsalva技術，但不確定的病例可能需要CT掃

描或超聲檢查

6.建議在研究報告中統(tǒng)一使用歐洲協(xié)會2014年的分類標準。

7,患者必須學會識別造口旁疝的伴隨癥狀，如腫脹、疼痛和不適

8.指導造口旁疝患者一旦發(fā)現(xiàn)以下癥狀立即向醫(yī)務人員報告：結腸造口處變深或持續(xù)疼痛：造口

處不排氣、糞便尿液排出不暢：或腹脹、惡心、嘔葉、食欲不振等。

營養(yǎng)

9.術前應糾正貧血（靜脈補鐵更有效）。

10.建議肥胖患者術前減肥，目標是BM1值至少<35kg/m2

11.根據(jù)術后體重管理專家的建議，將BM1控制在20-25kg/m2之間，以減少PH的發(fā)生。

造口周圍的腹壁肌肉強度

12.術前建議患者適當運動，并采用心肺運動試驗(CPET)評估心肺功能及手術風險。

13.為降低造口處感染的發(fā)生率，防止因感染導致縫線破裂而形成造口旁疝，非梗阻性患者術前12小時

使用復方聚乙二醇。

14.術前明確造口位置，造口位于腹直肌

15.建議患者在3個月內(nèi)開始腹部肌肉鍛煉，并堅持至少1年。

降低腹部壓力

16.建議吸煙患者術前戒煙4-8周。

17.在舉重物方面：避免搬運10磅以上（約4.5公斤）的重物和術后舉重。

18.教育忠者及時發(fā)現(xiàn)并治療咳嗽、惡心、區(qū)葉、便秘、前列腺增生等癥狀。

使用腹帶治療造口旁疝

19.預防造口旁疝的發(fā)生：使用腹帶。

20.腹帶的選擇：造口治療師或腹帶廠家應在測量患者腰圍及腹部尺寸后協(xié)助患者選擇腹帶：長度應

覆蓋造口和造口袋：如有便秘或稀便，應使用穿孔腹帶：在腹帶款式上，褲式造口旁疝腹帶比簡單

的腹帶更受推崇。

21.腹帶使用時機：建議患者術后3個月內(nèi)開始佩藏腹帶，并提供相關信息：在手術第一年及做一些

使腹部壓力增加的活動時，應使用腹帶減輕拖拽感，起到支撐作用：造口回縮患者也需預防性使用

股帶。

22.如何使用腹帶：不要直接接觸皮膚，以免皮膚受壓而引起皮膚問題：早上起床前系好腹帶：如果

當天晚些時候佩酸，建議患者在佩藏前躺下5-20分鐘，以便讓疝回到腹腔。

造口旁疝相關并發(fā)癥的預防

23.如果液體和糞使不容易回流，停止結腸造口沖洗。

24.造口旁疝患者應使用軟的造口袋，以防止皮膚損傷。