結直腸癌在我國的發病率呈逐年上升的趨勢，世界衛生組織國際癌癥研究機構(IARC) 數據顯示，我國 2020 年結直 腸癌的新發病例數為 56 萬例，因結直腸癌死亡病例達 29 萬例。約 25%的結直腸癌患者在診斷時已出現遠處轉移，此外，25%的患者在治療過程中發生轉移，晚期患者預后較差，5 年生存率不足 15%。

結直腸癌的早期篩查及預防可以降低發病率、提高治愈率，相關分子標志物的檢測是結直腸癌篩查的有效補充，同時對個體化方案的判定、預后判斷及療效預測等方面起到重要作用。

對 Ras、BRAF、錯配修復/微衛星不穩定( MMR/ MSI) 等腫瘤相關分子標志物的深入研究及檢測水平的發展，合理的檢測技術及應用已經成為目前臨床實踐重要的組成部分。

結直腸癌分子標志物檢測的適應證與時機

遺傳性結腸癌篩查和基因診斷

Ⅰ～Ⅲ期結直腸癌治療階段及檢測時機推薦

Ⅳ期結直腸癌治療階段及檢測時機推薦

結直腸癌診療的相關生物標志物

以下是詳細介紹分子標志物

一、常規分子標志物檢測 

1. RAS基因點突變

KRAS和NRAS是由RAS家族成員基 因 編 碼 的 兩 種 GTP 酶 蛋 白 ，參 與 表 皮 生 長 因 子 受 體 （EGFR）的信號轉導，調控細胞生長、分化、增殖和存活。

40%~50%的結直腸癌患者存在 KRAS 點突變；3.8% 的結直腸癌存在 NRAS 基因點突變。需要檢測的位點包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4號外顯子。根據目前現有指南及臨床實踐，推薦以5%作為組織學的RAS基因檢測的突變豐度截斷值。目前已有多項臨床研究表明，RAS野生型的晚期結直腸癌患者能從抗EGFR單抗治療中獲益，患者的總生 存時間顯著延長。尤其對于原發灶位于左半結腸和直 腸的患者，接受化療聯合抗EGFR單抗治療的患者中位總生存期可達到55個月以上。因此，對于這部分患者推薦首選化療聯合抗EGFR單抗的治療方案。而對于RAS基因突變患者，應用抗EGFR單抗則無明確獲益，一般采用化療聯合 VEGF 單抗治療。因此，推薦在 mCRC 患者開始治療前，應進行RAS突變的檢測，有助于幫助患者選擇最佳的個體化治療方案。

2. BRAF基因點突變

BRAF基因作為RAF原癌基因家族的成員，位于 RAS 基因下游，是 RAS⁃RAF⁃MEK 激酶通路上的關鍵成員。在亞洲結直腸癌患者中，BRAF 突變率為5.4%~6.7%。另有研究顯示，BRAF 基因突變的轉移性結直腸癌患者中，90%為BRAF V600E突變。NCCN指南和CSCO指南對BRAF V600E突變mCRC患者的二線治療均推薦西妥昔單抗+伊立替康+維莫非尼（BRAF抑制劑），或者西妥昔單抗+ BRAF 抑制劑± MEK 抑制劑的聯合方案。BRAF基因狀態對結直腸癌患者的預后評估也具有指導意義。BRAF V600E突變患者相比其他患者預后更差，生存時間更短。另外，對于林奇綜合征的診斷，MLH1突變患者必須加做MLH1甲基化或BRAF V600E突變檢測，如有BRAF V600E突變則不能確診為林奇綜合征。因此，推薦在結直腸癌患者中進行BRAF V600E突變檢測，可用于選擇個體化治療方案、幫助林奇綜合征的診斷以及患者的預后判斷。

3. 微衛星不穩定（MSI）狀態和錯配修復（MMR）蛋白表達

MSI 狀態和 MMR蛋白表達是包括結直腸癌在內的泛瘤種免疫檢查點抑制劑效果的預測指標。對相關細胞DNA微衛星的長度改變來決定MSI狀況。根據微衛星的不同狀況可將患者分為3種，即：高度微衛星不穩定（MSI⁃H）、低度微衛星不穩定（MSI⁃L）和微衛星穩定（MSS）。通常采用美國國家癌癥研究所推薦的5個微衛星位點進行檢測，當≥2個微衛星位點顯示MSI，即可診斷為MSI⁃H；1個顯示MSI，可診斷為MSI⁃L；沒有任何位點顯示MSI，即MSS。

MMR蛋白的IHC檢測，需同時檢測4個常見MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達。其中≥1 種表達缺失，判定為錯配修復基因缺陷（dMMR）；全部陽性，則判定為錯配修復基因完整（pMMR）。一般而言，dMMR相當于MSI⁃H，pMMR相當于MSI⁃L或MSS。

MSI⁃H狀態的Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌患者，其預后一般優于MSS患者。MSI⁃H的Ⅱ期患者，一般預后較好，且不能從氟尿嘧啶（5⁃FU）類單藥化療中獲益，所以建議Ⅱ期患者術后常規進行MSI檢測。此外，轉移性MSI⁃H/dMMR患者對于免疫檢查點抑制劑療效較好。Checkmate142研究表明，納武單抗有效率為31%。而非MSI⁃H/dMMR患者有效率則顯著較低。KEYNOTE⁃177 研究表明，MSI⁃H/dMMR 患者姑息一線應用帕博利珠單抗，客觀緩解率為43.8%，而標準化療靶向組顯著較低，為33.1%。MSI/MMR狀態對于遺傳性結直腸癌的診斷也具有較大的意義，尤其是林奇綜合征的診斷，MMR基因的胚系突變是確診的金標準。因此，對于臨床考慮遺傳性結直腸癌的患者，應推薦常規進行MSI/MMR狀態以幫助診斷；而對于其他結直腸癌患者，完善MSI/MMR狀態的檢測可為后續治療選擇提供參考依據。

專家意見1：對于所有mCRC患者，均推薦在綜合治療前行常規分子標志物檢測（RAS基因突變、BRAF基因突變、MSI狀態/MMR蛋白表達），根據結果制定個體化治療方案；推薦對于所有臨床懷疑林奇綜合征的患者，檢測MSI狀態/MMR蛋白表達進行遺傳篩查。

二、其他分子標志物檢測

除上述常用分子標志物外，目前，其他潛在的分子標志物在結直腸癌中的發生率低，臨床意義及靶向治療的反應性尚在評價中，如Her⁃2擴增/過表達、PIK3CA突變、NTRK融合和腫瘤突變負荷（TMB）。

1. Her⁃2

Her⁃2是EGFR基因家族成員，其作為結直腸癌的原癌基因之一，可通過激RAS⁃RAF⁃MEK和PI3K⁃AKT⁃mTOR 通路，抑制腫瘤細胞凋亡，促進腫瘤新生血管形成。結直腸癌中Her⁃2擴增/過表達的總體發生率約為5%，與KRAS、NRAS和BRAF突變存在相互排斥，且在原發腫瘤與轉移瘤之間高度一致。推薦對于經標準治療失敗后的mCRC患者可進行Her⁃2擴增/過表達的檢測。目前，結直腸癌Her⁃2的檢測方法和判斷標準均來自臨床研究方案，尚未建立經過權威機構認證的、作為伴隨診斷的檢測流程和判讀標準。NCCN指南和CSCO指南目前均推薦Her⁃2擴增/過表達患者可接受抗Her⁃2靶向藥物的治療，兩個指南的差別在于CSCO指南推薦在姑息三線及三線治療以后使用，而NCCN指南則對姑息一線、不能耐受高強度治療的患者也有抗Her⁃2治療的推薦。

2. NTRK基因融合

NTRK基因融合在結直腸癌中比較罕見，發生率為0.35%。NTRK抑制劑僅對攜帶NTRK融合的患者有效，而對突變患者無效。IHC是一種有效，快速的初篩方法，IHC陽性的腫瘤需使用FISH、PCR或NGS方法進一步

驗證。由于NTRK基因融合發生率極低，目前僅推薦在標準治療失敗后、或者篩選臨床研究的患者中進行檢測。

3. PIK3CA 突變

在中國人群中 PIK3CA 突變率僅為3.5%，與RAS信號通路共同構成EGFR下游兩條平行通路。與 RAS 和 BRAF 基因突變的排他性不同，PIK3CA 突變可與RAS 突變共同存在。根據部分已有的研究結果，PIK3CA 突變可能是對阿司匹林治療有效的預測標志物，但各研究之間尚缺乏較好的一致性。此外，由于PIK3CA突變與抗EGFR單抗療效的相關性目前尚不能完全確定，因此，目前尚不推薦對結直腸癌患者常規行PIK3CA突變檢測。

4.TMB

TMB是腫瘤組織DNA中基因組突變數的指數，它是測量腫瘤體細胞內編碼蛋白的平均1Mb范圍內的堿基突變數量，包括基因編碼錯誤、堿基替換、基因插入或缺失等各種形式的突變。FDA于2020年6月批準了免疫檢查點抑制劑用于治療高腫瘤突變負荷（TMB⁃H≥10個突變/兆堿基）的無法切除或轉移性實體瘤的成年和兒童患者。目前在結直腸癌中尚不推薦常規行TMB檢測。

專家意見2：對于經標準治療失敗的mCRC患者，可進行Her⁃2擴增/過表達和NTRK基因融合的檢測；PIK3CA突變檢測和TMB檢測僅限研究使用。

三、遺傳易感性基因檢測

對結直腸癌的遺傳易感性基因的檢測需要在胚系細胞中檢測才能明確。嚴格意義的胚系細胞是指精子和卵子。考慮到樣本采集的便利性，臨床上常用外周血淋巴細胞或口腔黏膜細胞代替。在結直腸腫瘤中發現的突變如果在外周血淋巴細胞或口腔黏膜細胞中得到證實，就可推定患者所有細胞都攜帶有該突變，可以認為是胚系突變。與結直腸癌遺傳易感性相關的基因包括APC、MMR和STK⁃11等基因。

其中，APC 基因的突變和家族性腺瘤性息肉病（FAP）有關，其基因型和臨床表型存在相關性，即堿基突變的位置和息肉發生的嚴重程度有關。如懷疑 FAP 而 APC 基因無突變者，還需要進一步檢測MUTYH基因突變。遺傳性非息肉病性結直腸癌（林奇綜合癥）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其發病與 MMR 基因的胚系突變有關。MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2 是最常見發生突變的 4 個 MMR。大約 70% 的林奇綜合征患者是由 MSH2 和 MLH1 突變所致，其余 30% 多由 MSH6 和 PMS2突變所致。

專家意見 3：對于臨床上懷疑診斷家族性息肉病、林奇綜合征和P⁃J綜合征等家族遺傳性疾病者，推薦行相關遺傳易感性基因的胚系突變檢測。

四、結直腸癌相關蛋白表達檢測

IHC檢測是指用標記的特異性抗體在組織細胞原位通過抗原抗體反應和組織化學的呈色反應，對相應抗原進行定性、定位、定量測定的一項免疫檢測方法。IHC檢測是腫瘤診療中的重要工具，對判定腫瘤來源、類型、惡性程度、耐藥和預后都提供了重要價值。本文主要描述了與結直腸癌鑒別診斷/輔助診斷有關的IHC 標志物，包含但不僅限于如下標志物。

專家意見 4：對于結直腸癌患者，推薦對經手術切除或活檢的原發灶或轉移灶組織標本行相關分子標志物的蛋白表達水平檢測，以幫助判定腫瘤來源和類型。

與結直腸癌鑒別診斷/輔助診斷有關的免疫組織化學（IHC）標志物

引用資料：

1. 中國抗癌協會腫瘤靶向治療專業委員會 《結直腸癌分子檢測高通量測序中國專家共識》：臨床腫瘤學雜志 2021 年 3 月第 26 卷第 3 期 Chinese Clinical Oncology，Mar． 2021，Vol．26，No．3

2. 中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌專家委員會. 結直腸癌分子標志物臨床檢測中國專家共識 [J] . 中華胃腸外科雜志, 2021, 24(3) : 191-197. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20201225-00679.

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