結(jié)直腸癌是大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，也是我國(guó)胃腸外科臨床較為常見(jiàn)惡性腫瘤之一。約有1/3的患者在腫瘤切除術(shù)后需永久性腸造口，目前我國(guó)造口患者已近百萬(wàn)，且以每年10萬(wàn)的數(shù)目遞增[1-3]。研究顯示，由于腸造口的特殊性，可引發(fā)患者自身形象受損(活動(dòng)和著裝、排便形式、造口所需要飲食等)和心理障礙(焦慮、抑郁，及社會(huì)適應(yīng)方面)等。不僅易產(chǎn)生病恥感等負(fù)性情緒、需對(duì)造口進(jìn)行終身維護(hù)，而且患者還面對(duì)造口旁疝、造口回縮、造口周圍皮炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，對(duì)其身心健康、社會(huì)功能造成不同程度的負(fù)面影響。 格林模式由美國(guó)健康教育專家Green等[6]綜合心理認(rèn)知和外部社會(huì)環(huán)境同時(shí)借鑒健康行為變化理念模型和觀點(diǎn)所提出的。它的理論框架由PRECEDE (Predisposing,Reinforcing,Enabling,Causes in EducationalDiagnosis and Evaluation）階段和PROCEED(Policy,Regulatory,Organizational,Constructsin Educational and Environmental Development)階段構(gòu)成（見(jiàn)圖1）。格林模式被認(rèn)為是世界上使用最廣泛、最權(quán)威的健康干預(yù)模型。 
三、基于格林模式的健康教育對(duì)腸造口患者的應(yīng)用策略
（一）對(duì)患者的認(rèn)知水平及影響認(rèn)知因素進(jìn)行評(píng)估，篩選影響患者社交回避與苦惱的因素，歸納為傾向、促成及強(qiáng)化因素。 患者對(duì)造口適應(yīng)性低和對(duì)造口袋松脫、泄漏與膨脹，以及造口自我照護(hù)的持續(xù)擔(dān)心。在社交活動(dòng)時(shí)，害怕別人會(huì)聞到糞便的味道，因而容易出現(xiàn)自卑心理，嚴(yán)重影響其參加社交活動(dòng)的積極性 。促進(jìn)因素:
指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)軀體形象、排便形式、飲食、活動(dòng)等改變，降低病恥感，建立各項(xiàng)應(yīng)對(duì)行為方式。
強(qiáng)化因素:
重視社會(huì)支持，囑家屬協(xié)助患者多參與社會(huì)活動(dòng)，逐漸降低社會(huì)隔離感。及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性鼓勵(lì)與幫助。
（二）基于格林模式健康教育改善患者社交回避與苦惱中的針對(duì)性干預(yù)
出院時(shí)建立患者健康檔案，向患者發(fā)放造口護(hù)理手冊(cè)、造口護(hù)理包。 出院后責(zé)任護(hù)士通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，及時(shí)幫助患者鞏固認(rèn)識(shí)造口的觀察要點(diǎn)與護(hù)理問(wèn)題，糾正患者存在的錯(cuò)誤認(rèn)知及行為。 監(jiān)督患者造口袋更換、造口用品的選擇等造口知識(shí)的掌握情況與使用的規(guī)范性。 不定期舉辦視頻會(huì)議，由造口師設(shè)置腸造口并發(fā)癥的場(chǎng)景，協(xié)助患者提出處理方法，不斷提高患者獨(dú)立處理腸造口相關(guān)并發(fā)癥的信念和能力。 指導(dǎo)患者修飾外表、合理性生活、 解決睡眠等積極應(yīng)對(duì)方式。鼓勵(lì)患者在病情的基礎(chǔ)上，適當(dāng)參加工作和社交活動(dòng)，以獲得單位和社會(huì)團(tuán)體的支持，發(fā)揮良好的社會(huì)支持作用，擺脫被歧視、貶低、疏遠(yuǎn)和回避、不被理解和接納等自卑心理，從而增強(qiáng)疾病治療的勇氣和恢復(fù)社會(huì)正常社交的信念 。促成因素的干預(yù):
責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估患者情況，依據(jù)評(píng)估結(jié)果，以造口護(hù)理內(nèi)容為導(dǎo)向，制定康復(fù)計(jì)劃。包含運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥計(jì)劃與情緒管理等。采取適宜溝通方式與其交流腸造口康復(fù)過(guò)程中需要注意的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者勇于表達(dá)自己的真實(shí)情感與軀體癥狀，幫助臨床醫(yī)生快速識(shí)別患者心理痛苦相關(guān)問(wèn)題，配合心理治療師進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。通過(guò)知識(shí)講解、引導(dǎo)想象等方法幫助患者建立自我護(hù)理的信心，削弱病恥感，改變對(duì)疾病及造口的消極認(rèn)知。
強(qiáng)化因素的干預(yù):
強(qiáng)調(diào)自我心理調(diào)節(jié)潛能在逆境應(yīng)對(duì)中的作用。鼓勵(lì)患者接受自身的心理狀態(tài)和所處的環(huán)境。積極調(diào)整自身思維及情緒，提高對(duì)疾病的接納程度，堅(jiān)定回歸社會(huì)的信念。
協(xié)同家屬構(gòu)建及強(qiáng)化家庭-社會(huì)支持體系，做好家屬心理疏導(dǎo):
耐心解釋造口的目的和護(hù)理方法，使家屬認(rèn)識(shí)到造口只要護(hù)理得當(dāng)，幾乎不影響患者的正常生活，以消除其自卑和病恥感，同患者一起積極參與社交。
其他:
動(dòng)態(tài)評(píng)估分析患者社會(huì)活動(dòng)參與情況，及在活動(dòng)中可能存在的問(wèn)題，給予相關(guān)應(yīng)對(duì)策略和心理干預(yù)。探討患者自身優(yōu)勢(shì)以及可利用資源，幫助其發(fā)掘自身價(jià)值。多和患者交流其所擅長(zhǎng)的知識(shí)，讓其看到自己的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)和能力，提高自我認(rèn)同感，逐漸降低社會(huì)隔離感。
四、基于格林模式健康教育對(duì)腸造口患者社交回避的干預(yù)效果
研究發(fā)現(xiàn)[7-8]基于PRECEDE理論的健康教育，從影響患者健康的傾向性因素、強(qiáng)化性因素、促成性因素三方面入手，作出客觀性的評(píng)估，從而為患者制定出具有指導(dǎo)性、針對(duì)性的健康指導(dǎo)以及心理疏導(dǎo)，有助于緩解患者的焦慮、自閉、抑郁等不良情緒，提高患者的生存質(zhì)量。吳曉鷺[9]研究基于PRECEDE模式用于直腸癌圍術(shù)期管理，在研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者在傾向因素方面多表現(xiàn)為健康知曉率低，且多有較為明顯的負(fù)面情緒，通過(guò)微信平臺(tái)健康教育和開(kāi)展一對(duì)一、面對(duì)面交流，詳細(xì)了解個(gè)體的問(wèn)題，并采取安撫、轉(zhuǎn)移注意力等方式，使患者可以獲得良好的健康教育支持及心理疏導(dǎo)，有效避免負(fù)性情緒的進(jìn)一步加重。呂會(huì)力等[10]研究中采用格林模式健康教育，對(duì)影響患者社交回避與苦惱的傾向、促成和強(qiáng)化因素三方面進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者可更好地正確面對(duì)疾病，社交回避與苦惱水平明顯低于對(duì)照組。因此格林模式健康教育有助于降低腸造口患者社交回避與苦惱等感受，有效改善其社交信心與適應(yīng)能力，為提高生活質(zhì)量奠定良好基礎(chǔ)。 格林模式中傾向因素是患者做出健康行為的基礎(chǔ)，促成因素是患者落實(shí)健康行為的條件，強(qiáng)化因素是患者堅(jiān)持健康行為的關(guān)鍵。
（鄒曉鳳）
參考文獻(xiàn)：
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