醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，而醫(yī)療文書質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療文書不僅是醫(yī)療過程的真實記錄，也是一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)。隨著人們的自我保護意識增強，作為醫(yī)療糾紛判斷依據(jù)之一的醫(yī)療文書就顯得尤為重要。書寫中任何一點疏忽和差錯都可能造成對醫(yī)師、醫(yī)院的不利影響。

病歷書寫原則

病歷書寫首先要遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”十二字基本原則，具體應(yīng)做到：

一、病程記錄時限要求：

（一）書寫首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診、搶救患者應(yīng)在治療、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救時間及補記時間。

（二）對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，病危患者每天至少1次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，對病重患者，至少兩天記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次，會診當天、輸血當天，出院前1天或當天應(yīng)有病程記錄。

二、病程記錄內(nèi)涵要求：

（一）患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等。

（二）病情變化，癥狀、體征變化，分析發(fā)生變化的原因。

（三）對原診斷的修改對新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。

（四）重要的輔助檢查及臨床意義。

（五）采取的診斷措施及效果，診治工作的進展情況。

（六）記錄各種診療操作的詳細過程。

（七）記錄使用抗生素的指征、種類及用量。

（八）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。

（九）輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、有無輸血反應(yīng)等。

（十）醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況等。

（十一）向患者及近親屬告知的重要事項，需要時請患方簽字。

（十二）病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)，觀察要點、診療計劃及效果。應(yīng)重點突出、簡明扼要，有分析有判斷，病情有預(yù)見，診療有計劃。

（十三）嚴格避免病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。

病歷內(nèi)涵質(zhì)量是什么

從病歷的作用和價值看，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力和實際工作水平的客觀檢驗標準之一。一份病歷書寫得怎樣，一看是否“規(guī)范”二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。

通常情況下醫(yī)生對病歷規(guī)范的格式比較注重，往往忽略了“質(zhì)量內(nèi)涵”，而所謂的“質(zhì)量內(nèi)涵”即“臨床思維”，則是病歷的靈魂。

小編通過對主要病歷質(zhì)量控制要點進行歸納總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，一份病歷缺乏質(zhì)量內(nèi)涵往往體現(xiàn)在以下幾點：

（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清

（29）首次病程記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、或診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別分析）

（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽

（35）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄

（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄

那么臨床思維究竟是什么？協(xié)和醫(yī)院的黃曉明醫(yī)生這樣解讀臨床思維。

臨床思維是一種同時包含認知性和非認知性判斷決策的過程。在此過程中，醫(yī)生會有意識和無意識地根據(jù)與患者本人的接觸以及患者所處的環(huán)境來收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息并作出解釋，權(quán)衡干預(yù)措施的收益和風(fēng)險，同時結(jié)合患者的意愿來確定可行的診斷和治療計劃，最終達到改善患者健康狀態(tài)的目的。

--ACP教學(xué)系列叢書之“臨床思維教學(xué)”

這個定義比較繁瑣，但我們通過“思維樹”將這個定義拆解一下，就比較清晰了。

醫(yī)生最終目的是：改善患者的健康。

回答和解決的核心問題是：患者如何診斷和治療？

要解決問題需要先提出診斷、治療假設(shè)。

那么這些假設(shè)來自哪里呢？

來自醫(yī)學(xué)知識（疾病的概念、病生基礎(chǔ)）以及醫(yī)生在臨床上收集到的資料。

進行分析綜合后，再做出判斷和決策，得到收益與風(fēng)險。

以此為總結(jié)，就是：描述問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

下面我們在病例特點、擬診討論、診療計劃這三方面分別展開，看一下優(yōu)秀的病歷是如何體現(xiàn)臨床思維的。

第一部分：病例特點

病例特點是臨床資料的綜合歸納，它像人物素描一樣，要用最簡潔的筆觸畫出他和其他患者的不同特征，體現(xiàn)癥狀、體征與檢查之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系。而且，病例特點其實并無“第一條必須寫什么，第二天必須寫什么”這類固定的格式要求，主要是為后面的擬診討論作鋪墊。

第二部分：擬診討論

1.診斷和鑒別診斷是核心內(nèi)容

可以很清晰地看出住院醫(yī)師的邏輯性，看出醫(yī)生對患者的看法。不要照搬教科書上的鑒別診斷，也不要面面俱到。

2.關(guān)于治療的討論

·治療的難點

·治療進展

·不同治療方案的利弊和選擇

·不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防

·此患者治療的特殊之處，應(yīng)注意的問題

3.其他問題的討論

·特殊的癥狀和表現(xiàn)，可探討這些表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及臨床意義

·疾病的預(yù)后討論

·合并疾病的討論

4.參考文獻和參考資料

·精煉且有針對性

·不是為了引用而引用

第三部分：診療計劃部分

·有重點、有層次，有輕重緩急

·流程表/圖值得推薦

·輔助檢查的診斷價值和局限性

·病情的判斷和并發(fā)癥的預(yù)測

·避免套話

·完善常規(guī)檢查

·進行病情評估

·向上級醫(yī)生匯報

最后總結(jié)：

書寫病歷的過程能夠體現(xiàn)出醫(yī)生自身特色的臨床思維，尤其是首次病程記錄中的擬診討論部分、對診斷和鑒別診斷的剖析，更需具有個性特征。

每位患者基于其臨床特點、入院目的、就診過程等因素的不同而具有不同特點，住院醫(yī)師在書寫病歷時應(yīng)當充分思考和挖掘出這些不同特點。

主治醫(yī)師是另一位重要的病歷靈魂締造師。主治醫(yī)師應(yīng)當對病歷進行監(jiān)督和管理，一方面需要按時、按規(guī)范完成，另一方面需要定期對住院醫(yī)師的病歷進行修訂和補充。

同時，主治醫(yī)師應(yīng)當指導(dǎo)住院醫(yī)師如何書寫病歷，一對一輔導(dǎo)和集體小組講課是最常見的培訓(xùn)方式。