摘要：通過梳理過去20年來中藥配方顆粒在試點階段的政策文件，著重從行業準入、質量標準與流通監管政策等方面系統闡述了政策對于行業發展產生的影響，結合中藥配方顆粒行業在這3個方面的歷史發展和國家最新頒布的《關于結束中藥配方顆粒試點工作的公告》，對中藥配方顆粒行業發展進行總結與優化建議，為推進中藥配方顆粒產業健康發展提供參考。


中醫藥在治療新型冠狀病毒肺炎中發揮了重要作用，其中中藥配方顆粒的廣泛使用是其迅速有效應對疫情的關鍵。中藥配方顆粒使用方便、療效確切，且臨床上應用中藥配方顆粒也便于醫院提高運轉效率、節約成本，促進中藥使用規范化，故而發展中藥配方顆粒行業，是推動我國中醫藥現代化的重要舉措。2021年2月10日，《關于結束中藥配方顆粒試點工作的公告》（以下簡稱《公告》）發布，該《公告》標志著中藥配方顆粒行業結束了20余年的試點歷史。公告指出，中藥配方顆粒是由單味中藥飲片經水提、分離、濃縮、干燥、制粒而成的顆粒，品種實施備案管理，不實施批準文號管理，在上市前需由生產企業報所在地省級藥品監督管理部門備案。公告從制劑來源、監管標準、行業門檻、采購方式、銷售范圍、醫保支付和臨床應用等方面對中藥配方顆粒行業的全生產和應用過程提出可追溯、強監管的要求，使其更加規范化。本文擬對中藥配方顆粒行業發展的試點經驗進行梳理，總結行業發展歷史和監管經驗，對中藥配方顆粒行業發展需注意的問題予以分析和展望。


1、中藥配方顆粒行業政策梳理分析


我國中藥行業多見政策指導，有的尚缺具體的配套管理規定，原因主要在于中藥產業屬于多頭管理、分段管理，農業部負責中藥種植，藥品監督管理局負責藥品監管，商務部負責藥品流通，人力資源和社會保障廳的政策能影響藥品價格，目前尚未形成全流程監管體系的統合。中藥配方顆粒研制試點20年間，僅出臺了《中藥配方顆粒管理暫行規定》（以下簡稱《暫行規定》）。相關監管措施和其他配套制度缺乏具體實施路徑，只有以規范性文件形式存在。


1.1行業準入政策


2001年4月《暫行規定》頒布后3年，陸續有6家企業被批準試點研究中藥配方顆粒，之后再未批準企業試點。直至2015年，原國家食品藥品監督管理總局下發《中藥配方顆粒管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《管理辦法》），擬對中藥配方顆粒的試點生產限制放開。至今全國有多個省份先后出臺文件，以科研專項、試點研究、臨床試點、技改專項等多種名義批準中藥配方顆粒試點企業[1]，在省內開展中藥配方顆粒科研生產試點及醫療機構臨床使用。《管理辦法》打破了中藥配方顆粒行業一直以來的準入限制，放開了試點范圍和要求，中藥生產企業只需獲得所在地的省級食品藥品監督管理部門的批準，在藥品生產許可證生產范圍內增加中藥配方顆粒，再按照《中藥配方顆粒備案管理實施細則》的要求提交備案資料后即可生產。此后除6家國家級試點企業外，全國各省市備案的試點企業超過60家，在臨床中投入使用的中藥配方顆粒類型達到700種，中藥配方顆粒在各個地區的醫療機構得到了廣泛使用。在2021年公告出臺后，中藥配方顆粒的生產向省級試點企業以外的符合條件的企業開放。中藥配方顆粒試點進程相關政策法規見表1。



從表1中可見，中藥配方顆粒行業的試點政策在實踐中施行的十分謹慎，中途還一度叫停試點批準，在實質意義上強化了市場壟斷和行政壁壘，不合理地限制了企業競爭，對行業發展產生不利影響。在中藥配方顆粒行業開放試點研究后的前15年，只有6家企業獲得國家試點資質，被許可試點研發并生產中藥配方顆粒，從而占據了絕大部分市場份額。經過近20年的發展，中藥配方顆粒市場格局日漸明晰，行業龍頭逐漸顯現，2017年6家國家級試點企業占據了87%的市場份額，中國中藥控股有限公司（以下簡稱“中國中藥”）因收購了2家國家級龍頭試點企業江蘇天陰天江制藥廠和廣東一方制藥廠而獨占半壁江山，截至2018年上半年，中國中藥已安裝配藥機4546臺，已覆蓋2970所醫院，配藥機在已開發的三級醫院的覆蓋率為93.6%，平均每家醫院達2.3臺，在二級醫院的覆蓋率為69.4%，平均每家醫院1.6臺，配藥機的自主配方使醫院轉換供貨商成本增加，形成入門壁壘[2]，省級試點企業中，福建承天金嶺醫藥有限公司、國藥集團中聯藥業有限公司、黑龍江國藥雙蘭星制藥有限公司、四川三強現代中藥有限公司、江蘇天陰天江制藥廠等企業屬于中國中藥的子公司或持有股份。天津紅日藥業股份有限公司（旗下包含天津紅日康仁堂藥業有限公司）、四川新綠色藥業科技發展有限公司、深圳華潤三九現代中藥有限公司穩居第2陣營；在省級試點中，神威藥業集團有限公司在開放試點之初因享受河北的醫保政策而快速發展壯大首屈一指，占據河北省一半的市場份額。


可以說，目前中藥配方顆粒行業龍頭割據壟斷態勢明顯，國家級試點藥企在市場放開前打下的市場基礎已經形成了深厚壁壘，如給醫院配置配藥機等手段鞏固市場份額；省級試點藥企借力本省醫保政策企圖突出重圍，根據《公告》出臺之前各省市已發布的關于中藥配方顆粒的醫保支付政策分析，筆者發現在能報銷中藥配方顆粒的10個省市中，約有40%對可報銷的品種做了限制，必須是在本省經過備案的企業方可報銷，如河北2016年的醫保報銷目錄里所囊括的只有神威藥業集團有限公司研制的品種[3]，直至2020年方才擴大醫保范圍納入了5家企業生產的品種；江西省相關部門在2018年對網友的問政回復中也明確只有“省內生產中藥配方顆粒的廠家天施康藥業、百神藥業、青春康源藥業這3家經省備案可納入醫保支付試點范圍”。希望未來隨著市場放開，競爭更加激烈，現有格局將會被改變。


1.2質量標準政策


中藥配方顆粒的使用市場在試點過程中迅速擴大，截至2017年底其市場規模已增長至125億元，每年增速超過30%。但從國家藥品監督管理局及各地公布的中藥飲片抽驗公告可知，全國中藥飲片和中藥材抽樣的總體不合格率幾乎每年都在10%以上[4]，國家藥品監督管理局公布的2020年《藥品監督管理統計年度報告》顯示國家藥品抽檢不合格率為0.57%，其中中藥飲片的不合格率明顯高于中成藥和化學藥品[5]。2015—2019年全國每年收回良好生產質量管理規范（good manufacturing practice，GMP）證書中中藥飲片證書占比見圖1[6]。



從圖1中可知，全國每年涉及中藥飲片的證書約占收回GMP證書總數的50%，中藥配方顆粒以中藥飲片為直接原料來源，原料不合格率如此之高，故而作為成品因監管制度不明確又極少被抽檢的中藥配方顆粒的質量和藥效，成為試點醫療機構的醫務工作人員和患者擔憂的主要原因。但如表2所示，我國對配方顆粒質量標準研究十分緩慢。



在中藥配方顆粒行業，從2001年批準第1家企業試點以來，6個國家級試點企業始終標準不一，工藝不一，規格不一，這使監管部門、醫療機構和消費者都陷入十足的困境。以出臺質量標準和相關配套監管制度為例，2003年6家企業獲得試點資格，2012年廣東省率先完成102個中藥配方顆粒品種工藝標準統一，又7年后，160個中藥配方顆粒的國家標準方姍姍來遲。雖然在國家標準未出臺之前，有部分省份已經出臺了本省的質量標準，但各省的質量標準和檢測手段不一，無法為醫療機構和患者提供比較的方法，也無法分辨其各廠家生產產品的質量高低。廣東、廣西、天津等地已建立質量標準，但各地質量標準地域性差異明顯，如廣東、廣西的質量標準中金銀花配方顆粒的有效成分木犀草苷和綠原酸含量標準差3～4倍；企業依據自身條件探索生產工藝與質量標準，各企業質量標準差異明顯，同品種不同廠家、不同批次質量均一性問題突出[7]。中藥配方顆粒標質量參差不齊，其原料中藥飲片的生產、營銷和應用過程中也存在一些問題，雖然國家相關部門不斷加強中藥質量的監管工作，但受原料藥材的種植、飲片的炮制加工直至臨床應用整個過程的復雜性所致，使得最終用于臨床配方的中藥飲片、配方顆粒質量從根本上無法得到全面保障，嚴重的影響其應用的臨床療效[8]。即便目前國家標準已經出臺，依然存在如不同炮制品的質量控制問題、檢測指標特異性問題、檢測項目標準限度問題以及道地藥材評價標準不突出等問題[9]。且過去中藥飲片在銷售過程中，限于各省質量標準不統一的問題，其流通受到了一定程度上的阻礙，尤為體現在跨省銷售過程中。現如今中藥配方顆粒國家標準只發布實施了160個品種，與市面上流通品種數量相比覆蓋率較低，故有相當比例的品種目前仍需依據各省制定的標準上市流通，但按照甘肅、山西已公布的本省山藥顆粒和紅景天顆粒的質量標準，2省對同種顆粒浸出物測定比例也規定的大不相同。加之國家頒布的規定依舊推行讓各省研究制定本省道地藥材的標準的政策導向，中藥配方顆粒未來的跨省流通也會存在一定問題。


1.3流通監管政策


中藥配方顆粒行業的監管一直是行業難點。在配方顆粒流通方面本身，首先國家并未規定將中藥配方顆粒納入集采平臺；其次關于流通范圍各省的規定是不一致的，但關于違反規定的處罰結果，各省規定與原國家食品藥品監督管理總局的2個批復一致，如表3所示，中藥配方顆粒行業監管的行政法規較少，僅有原國家食品藥品監督管理總局發布的2個關于處罰問題中的批復，提到應對相關違法人員、企業、醫療機構責令整改，逾期未進行整改的依法查處。過于寬松的處罰規定導致中藥配方顆粒監管困難。



當然，現《公告》已指出醫療機構使用的中藥配方顆粒應當通過省級藥品集中采購平臺陽光采購、網上交易，但仍需注意切莫走向另一個極端。目前由地方政府主導的省級藥品集中招標采購，名為“招標”或“采購”，實際上招標機構并不采購藥品，也不付款，僅是通過行政權力審批確定進入醫療機構的藥品品種、價格、配送和還款，把正常的市場行為變成了政府部門的行政審批，而且制定了空前繁雜的非必要的資料提供和審查程序，浪費了企業大量人力、物力、財力，剝奪了醫療機構招標采購的權力，這也會嚴重影響政府的公信力[10]。


關于中藥配方顆粒違規流通的行政處罰問題，政府和監管部門在規范性文件中未給出相關的懲處依據，怎么查處，適用哪個法條，學者們對能否按售賣假藥處罰或按擅自變更藥品經營許可事項進行處罰尚且有爭議[11-12]，法律法規未出臺，相關部門


未明確，基層監管人員也無從下手。從實務中的判例上看，懲處力度可謂極小，據（鄭管）食藥監藥責改[2017]1018號行政處罰決定書顯示，鄭州市管城回族區食藥監局對診所未經省食品藥品監督管理局備案使用中藥配方顆粒的行為做出的處罰僅為責令改正并立即備案。如此輕微的代價對應的是巨大的利益，中藥配方顆粒超范圍經營時有發生，這是中藥配方顆粒行業試點以來一直備受關注的問題。


2、新政下中藥配方顆粒行業發展優化建議


2.1政策助力提供公平的營商環境


目前中藥配方顆粒行業的市場份額多集中于幾家前國家級試點企業，尤其配藥機的自主配方使醫院轉換供貨商成本增加，中國中藥通過配藥機貢獻的銷售收入占比增加至44.1%[13]。針對此種情形，實務中有從業人員建議藥物采購時最好在一個廠家進行采購，與其長期合作，若是不斷的更換中藥配方顆粒廠家，藥物規格各不相同，容易造成調劑差錯，選擇一個生產廠家的配方顆粒可避免此類問題的發生[14]，這更說明醫院被企業扼住了藥房現代化的喉嚨。但實際上這已經屬于反不正當競爭，其一不利于醫院現代化和規范化改革，存在人力控制和賄賂的空間，其二也對其他覆蓋市場低、入場晚的企業不公平。根據[2021]湘1121行審4號行政裁定書顯示，祁陽縣市場監督管理局在現場調查時，發現祁陽縣中醫醫院中藥房內正在使用四川新綠色藥業科技發展有限公司生產的“智能中藥房發藥系統”為患者調配中藥配方顆粒，即認定該行為違反了《中國反不正當競爭法》第七條第一款之規定，對其做出處罰款人民幣120萬元的決定。該案表明監管部門對于生產企業的此種占據市場的方法已經有所察覺并做出應對，那么生產企業如若繼續使用不正當的方法競爭市場恐遭反噬。《公告》只對生產企業的包裝做了詳細說明規格的要求，對規格標準沒有表示，各省市在制定本省規范的時候還需考慮包裝材料和容器的規范性，以避免醫院在處方調劑方面的困擾，打擊企業不正當競爭的銷售手段；另一方面，要增強我國藥品價格監管的公眾參與度，給予醫保機構、藥品生產經營企業、醫療機構、患者及其利益代言人充分發表意見的機會，讓高水平高質量中藥配方顆粒生產企業發揮其應有的優勢，讓醫保成為患者和醫療機構的福音。各生產企業也應考慮更為務實的占據市場份額的營銷方法，注意自身行為的合法合規，與政府協力，良法善治，共同為行業營造一個公平的營商環境。


2.2加強全流程監管制度體系建設


中藥配方顆粒在生產過程中的事前和事中監督需要依靠全流程溯源體系的建立健全，方能有效減少行業分段管理、泛政策化帶來的監管空白與重疊問題。中藥配方顆粒經過現代化工藝，失去了飲片的形態學特征，為了保證其療效與安全性，必須進行各生產環節的把控，根據上海市2021年出臺的《中藥配方顆粒生產通用規范》，要求行業加強自律，落實企業主體責任，建立涵蓋藥材種植養殖、采收和產地初加工、中藥飲片炮制、中藥配方顆粒生產等環節的中藥配方顆粒生產全過程質量追溯體系，通過讓企業自行加強監管的要求，為中藥配方顆粒生產質量體系建設提供依據和參照標準，填補中藥配方顆粒生產標準體系建設和監管空白。企業自律固然是規范化監管的重要一環，但僅依靠行業自律和現代化不足以滿足強監管的要求，我國藥品行業的監管還未建立起統一高效的監管體系，監管手段還比較單一。


為避免造成像中藥飲片那樣“一放就亂”的局面，各省市在制定本省監管規范時要注意加強行政行為的主觀能動性。如建立基于全產業鏈的中藥飲片安全橫向跨部門共同治理長效機制，中藥材、中藥飲片在處于“分段管理”體制下，根據各部門間的職責，采取相應的治理政策和方式，在治理實踐中避免出現“重疊治理”或“治理真空”問題[15]。故而在飲片源頭監管上，應加強跟蹤檢查，建立長效監管機制，改變“重認證、輕監管”的現象；其次在制定質量標準上，規避國家標準中已出現的問題，明確各環節相似度量值傳遞規律，嚴格監管從原材料至成品整個生產環節的質量，從而保證中藥配方顆粒質量的可控與穩定[16]。在溯源體系建設上，建立全國藥品監管信息公開平臺，不僅要協調好跨省管理的問題，也要健全藥監部門與企業之間的信息溝通機制，糾正信息不對稱的監管現狀，形成一個統合全國藥監部門與企業內部自查自糾的制度化體系，有效避免監管失靈。


2.3加大對違法違規行為懲處力度


目前我國在中藥配方顆粒的事后監管還存在不足，執法依據不夠完善，執法能力還須加強。中藥配方顆粒在進入流通之后，政府監管力度應加大。雖然《公告》已經明確禁止中藥配方顆粒在醫療機構以外銷售，但監管部門仍需加強流通環節的全過程追溯能力，避免出現患者未經診治即可購買到中藥配方顆粒甚至組方成藥的情形，使配方顆粒肆意流通給患者造成混淆，嚴重威脅人民群眾的用藥安全。


具體而言，如可在包裝袋上貼識別碼，對經過質檢的藥品在其銷售之前的每一個環節都進行掃碼以留存流通信息，中藥配方顆粒如果出現在互聯網上，即能夠溯源它之前的流通路徑，明確究竟是在哪個環節出現的問題，做到精準打擊違規人員及其違規行為，提高執法能力。在中成藥新藥審批程序上，國家藥品監督管理局也應以患者臨床需求為核心，結合中醫藥在實踐中應用的規律和特點，在中醫傳統理論和臨床實踐基礎上，為適應中藥配方顆粒正式上市后可能帶來的組方成藥的問題，適當簡化或創新中成藥新藥審批的要求和程序，以期為患者提供更多的選擇和更好的醫藥服務，也為中成藥研發企業提供更為公平合理的營商環境。國家藥品行政監管部門還應在充分調研國內外的中藥配方顆粒行業現狀的基礎上，制定出符合我國中藥配方顆粒發展情況的監管制度和法律法規體系，明確各級監管部門的職責，對整個行業實施全面、合理、高效監管。完善處罰依據，全面監測違規，提高懲處力度，讓基層執法人員有法可依，讓醫療機構和生產企業有法必依，如此才真正能夠實現對全行業的有效監管，保障市場良性運行和消費者生命健康。


3、結語


作為傳統中藥飲片的補充，中藥配方顆粒是中藥現代化過程的重要階段，是我國中醫藥走出國門的重要契機。隨著研究的逐步深入，配方顆粒的制備工藝、質量標準、法規體系，都有了很大的進展，但存在的一些問題，阻礙了中藥配方顆粒行業的進一步發展。各省市進入醫保的品種選擇；企業間生產工藝不一致，包裝規格不統一，智能配藥形成壁壘，臨床應用存在不便；全過程監管體系尚未全面建立。通過政策梳理與回顧發現上述問題的存在，說明行業的現代化和規范化不是一朝一夕能夠實現的，各省市在貫徹落實《公告》精神，細化出臺本省規定之時要注意政策對于行業發展的影響，注重政策的公平性；具體實施監管時提高管理能力和管理水平，做到全流程監管，全鏈條溯源；行政處罰要注意完善執法依據，提高自身行政執法的能力與水平。嚴格行業準入門檻，把控好質量生產的每個環節，建立健全高效統一的質量監管體系，如此我國中醫藥方能真正走出國門，走向世界。