為進一步適應新時代醫有所保的發展目標， 2018年國家新組建醫療保障局，將醫療保障職能從社會保障系統中單獨分離出來，獨立對待，將保障人民群眾看病就醫的主要職能統一劃轉給醫保局，號稱“超級醫保局”。因此醫保局就同時擁有醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的法律法規草案、政策、規劃和標準的擬訂權，部門規章的制定和組織實施權的民生部門。

萬事開頭要立規。“三定方案”要求國家醫療保障局應完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，建立健全覆蓋全民城鄉統籌的多層次醫療保障體系，不斷提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障人民群眾就醫需求、減輕醫藥費用負擔。在內設機構上專門設立了基金監管司，明確其主要職能：擬訂醫療保障基金監督管理辦法并組織實施；建立健全醫療保障基金安全防控機制；建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度。監督管理覆蓋醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法違規行為，對我國醫療保障監管體系是一次重大飛躍。

2018年9月13日，國家醫療保障局、衛生健康委、公安部、藥監局聯合召開全國打擊欺詐騙保專項行動視頻會議。會議強調，確保醫保基金安全是重大民生問題，也是重要政治任務。開展打擊欺詐騙保專項行動，是貫徹落實黨中央國務院決策部署的具體體現，是構建基金監管長效機制的重要舉措。各級醫保部門要深刻認識專項行動的重大意義，提升政治站位、壓實工作責任，堅決打擊各類欺詐騙保行為。從此，打擊欺詐騙保作為醫療保障體系不可缺失的環節，開始走近百姓眼前。

我國近20年的全民醫保體系中，監管方式方法可以說百花齊放，各地有各地特色。醫保局成立后，將監管準備工作和地基打牢。2018年11月28日，國家醫療保障局辦公室印發《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）。通知指出：各統籌地區醫保經辦機構要加強對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查，構建現場檢查與非現場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合、相補充、多維度、全覆蓋的檢查模式。對定點醫療機構應采取日常檢查、專項檢查和年終檢查的方式。對零售藥店應采取日常檢查、專項檢查等方式，探索建立核查藥品進銷存系統、遠程視頻監控等信息化監控方法，并針對可能存在問題的重點機構加大突擊檢查頻次和范圍。

從此，我國醫療保障從上而下的“飛行檢查”大幕拉開，醫保基金飛檢本質是我國行政執法體系中的行政檢查，是執行法律、法規的重要活動，是行政管理中的重要方面。由于全國各地執法、管理基礎不一，飛檢模式和質量差別很大，難以有效統一。2020年7月7日，國家醫療保障局辦公室印發了《醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》，將全國執法流程、文書進行統一規范。作者通過參加多次省飛檢和縣區循環交叉檢查工作，以作者為市級醫保部門行政執法人員為本例，對醫保基金飛檢工作進行了歸納整理，形成了山東省濱州市的工作模板，從準備工作到結束工作進行一次全方位梳理，提供給各醫療保障部門及醫療機構作為參考。

第一節  飛檢準備工作

準備工作是醫保飛檢立項，為全局的工作的開始，確定檢查事項和范圍后的開頭工作。分法律、政策文書和證件，人員配備，設備配備、局端數據準備和篩查等四項。（以市為區域，按照被檢查單位的行政區域，分跨區域和本地區，跨區域指按照上級安排，出行政執法區域以外的地區開展檢查活動）。   

一、法律、政策文書和證件

必備基礎通用文書和證件：

1、行政執法證原件;

2、《醫療保障基金使用監督管理條例》

3、醫保局令2號和3號;

4、醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式;

5、本年度國家、省、市打擊欺詐騙保工作要求和政策文件匯編，列：《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》、有條件可以從2018年開始逐年匯編成冊；

6、國家、省、市各級行政執法或處罰最新政策或文件匯編，包括但不限于醫保、衛健、食藥監、市場監管等部門的處罰通報；

7、醫療機構設置基本規范、病歷書寫規范；

8、現階段執行的“三目”：國家藥品目錄、診療和服務設施目錄、耗材目錄； 

9、全國醫療服務價格項目規范（最新版），主要用于參考除外內容和項目內涵，與本地服務價格互相補充對照。

以上及以下提及的材料電子版和紙質版都準備為最佳，其中紙質版匯編裝訂成冊便于查找

以市為區域，按照被檢查單位的行政區域，分跨區域和本地區，跨區域指按照上級安排，出行政執法區域以外的地區開展檢查活動，按照本次飛檢被檢查單位區域分別增加：

（一）本地區：

1、空白服務協議；

2、最新醫療服務價格（如最新服務價格未有合訂本，需再準備合訂本日期以后至今的全部帶紅頭的價格文件）

3、《醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》中的行政檢查審批表（該表格填寫審批后行政檢查啟動的標志，自行存檔即可）

4、《現場檢查通知書》（第3項行政檢查審批表審批過后，按照審批表中的信息對《現場檢查通知書》進行填寫，要做到絕對一致，必須加蓋公章）

5、本地司法部門擬定的涉企檢查要求和文書（民營機構）

（二）跨區域：

由當地醫保部門或派出單位協助提供，參照執法轄區內材料準備，遵守當地執法要求和流程。其中行政檢查審批表由被檢查地區市級醫保部門審批，檢查文書由市級醫保部門蓋章，執法人員信息填寫此次檢查人員信息。

二、人員配備

檢查組人員可抽調、借調縣區執法人員參加，可聘請第三方審計、保險、信息等公司服務人員參與工作，可抽調、借調本地醫保、醫療部門的專家學者參與（如醫療機構醫務、護理、財務等部門專家），但無執法權人員無法對檢查事項定論。

（一）人員組成：組長、聯絡員、醫療小組、信息小組、財務小組、材料證據和筆錄小組。

（二）人員職責：

1、組長：設立1人，人員資質：執法人員。職責：統籌協調本地執法檢查活動，對檢查方向、檢查方式和檢查組人員分工進行確定，對檢查中的發現的問題定性把關，對檢查結論負責。

2、聯絡員：設立1人，人員資質：執法人員。職責：負責統籌協調安排本地執法檢查人員，吃住行等生活方面安排，收集匯總并分發本檢查組成員需要的設備及資料，與被檢查單位、當地醫保部門聯絡溝通等事宜。

3、醫療小組：設立1個小組長，成員最少3人。人員資質：醫學專業或熟悉醫保結算、稽核專業人員，對醫療行為熟悉，可獨立工作。職責：對組長抽取的病歷和對應的費用清單按照本次檢查方向進專業查看，記錄匯總問題。

4、信息小組：成員2人以上，人員資質：計算機專業熟練使用數據庫和電子表格，了解HIS和醫保信息平臺構造。職責：對數據進行核對對比，向其他小組提供技術支持

5、財務小組：成員2人以上，人員資質：醫院財務會計出身，對醫療機構財務制度熟悉，了解院內采購、銷售、收費流程和標準。職責：對被檢查單位財務、出入庫信息進行核對。

6、材料證據和筆錄小組：成員2人以上，人員資質：行政執法人員，對調查取證流程熟練使用。職責：對檢查過程中材料、行為等證據固定，實施執法行為。

三、設備配備

設備的配備是檢查過程中必備不可缺少的物品，也是檢查人員手中的“槍”，按照執法過程全記錄要求，方便使用為前提，采購并攜帶以下設備：

1、執法記錄儀

最少攜帶可以正常使用的4臺，充電裝置齊備。

2、運動或掛耳式

用于外調時記錄，便于在行走、外部調查時使用。

3、便攜式刻錄機及DVD光盤

做好資料雙備份。

4、移動硬盤

1TB以上容量，作為檢查資料和記錄儀視頻的存儲器械。

5、筆記本電腦

需配備2臺支持數據庫運行的高標準筆記本電腦，固態硬盤為必備，內存越大越好，CPU為當下運行速度最高配置，如使用按照辦公條件配備的筆記本去運算三級醫院的數據則需要6個小時以上運算出一個問題數據。

6、便攜式打印機

推薦HP Officejet 200,用于文書和筆錄現場打印，優點快，可彩打，公檢法部門常用，缺點耗材貴。

7、印章

在當地刻章處雕刻2個印章，內容為：“本復印件與原件一致。提供單位：     提供人：     ”，便于在檢查單位提供的復印件資料上加蓋，節省時間。

四、局端數據準備和篩查

（一）準備：提取醫保端數據，包括結算ID、參保人員信息、費用信息、上傳項目信息等數據，用于現場與HIS數據對比。

（二）篩查：將提出的醫保端數據導入規則庫進行規則運行，按照違規條數匯總，取出病人信息，形成病歷調取數據，由組長或醫療組小組長確定抽取病歷的數量和名單。

第二節  飛檢駐場準備工作

醫保飛檢駐場準備工作指進入被檢查單位的開頭工作。通常由聯絡員與被檢查單位溝通，布置檢查現場，要求準備檢查材料等前期工作，對準備工作有時限和材料的要求，以進場時為提報最終期限，紙質版最好，數據量大的或特別要求的提供電子數據。

聯絡人員對被檢查單位要求提供材料列明清單：

1、檢查時間段的耗材(手術耗材、高值耗材、一次性耗材、化驗材料)、藥品采購入庫明細表及銷售表和出庫明細表（含藥品項目編碼、醫保編碼、入賬日期、規格、生產廠家、配送單位、藥品批號、數量、單價、金額）；

2、醫療機構檢查時間段內有效的醫療保險定點醫療機構醫療服務協議及附加協議（復印件加蓋公章）；

3、醫療科室職能劃分（科室表）、醫院簡介、檢查時間段內的醫保部門回退醫保基金的文件及交款單（復印件加蓋蓋章）；

4、提供資料當日的《醫療機構執業許可證》正、副本（復印件）、注冊醫師登記情況（電子版）、職工考勤表（電子版）；

5、醫療機構檢查時間段在用大型儀器配置許可證（復印件），放射診療許可證正、副本（復印件）；

6、醫療機構檢查時間段內檢驗檢查外送協議（復印件），外送項目清單（復印件）、醫保部門備案協議（復印件）；

7、院方檢查檢驗組套內涵（電子版）；

8、醫療機構檢查時間段內檢驗檢查有投放設備情況者，提供相關協議，具體項目清單（復印件）；

9、醫療機構檢查時間段內的總賬明細科目余額表，明細賬簿，會計報表，審計報告及整改報告，醫保基金撥付統計表，藥庫、耗材庫庫存盤點表電子版，會計憑證（憑證可等先期檢查后抽查無需首先提供），以上材料除會計憑證外可提供電子版；

以上資料如果是復印件，需每頁加蓋醫院公章，每份材料加蓋騎縫章，并在每份第一頁空白處手寫“提供人：XXX”。

如無某項材料，醫院提供無此類材料或未開展等說明材料。

如是電子資料，需要由提供人準備好拷貝工作，在檢查組進入后提供；

10、信息組提供格式文件，對檢查時間段醫院HIS數據提取提出要求；

11、需要抽取的病歷并附帶該病歷的院內費用清單；

12、檢查組認為需要提供的其他材料。

聯絡員通過與機構和屬地醫保部門的溝通，對材料報送時間和真實性進行強調或提前抽查，防止機構未能理解提供錯誤資料或拖延等耽誤檢查工作的開展。

第三節  飛檢駐場工作

本節是本次醫保飛檢的核心工作，第一、二節的工作完成度和時效決定了本節檢查時效的長短和檢查結論準確性。下面模擬以第一天到達現場，第二天為檢查組入駐，第四天結束為時間節點，分別將工作人員的工作分工和步驟展示下駐場工作。

一、檢查組到達被檢單位的駐地

1、聯絡員需與當地醫保部門溝通聯絡，按照公務出行標準，考察當地食宿，確定預定酒店房間和檢查期間的就餐問題。遵循集中行動，統一安排原則，嚴肅紀律，確定出行交通工具。

2、聯絡員按照檢查組名單通知被檢查人員集合時間，按照本次檢查地對檢查人員是否集中到達進行安排，組建微信群便于溝通。

3、聯絡員先期抵達被檢查單位，對檢查人員工作場地進行安排確定，遵循不打擾被檢查單位正常活動和便于檢查人員開展工作為原則，對檢查中需要被檢查單位提供的電力、網絡和辦公桌椅進行統一布置，對被檢查單位嚴格闡明接待和紀律問題。

4、確定被檢查單位法定代表人是否可以進行行政檢查文書簽收。如被檢查單位法定代表人因故無法簽收，需提前準備授權委托書，由被檢查單位法定代表人簽字并授權本單位人員進行簽收，無授權的仍然由被檢查單位法定代表人本人親自進行。對檢查組入駐召開啟動會議確定參加人員，建議分管領導和相關科室負責人參與。

二、檢查組入駐被檢單位

1、按照約定時間進入被檢單位工作場地，按照行政檢查流程向被檢單位法人宣讀并下達《現場檢查通知書》，簽字蓋章后留存。建議機構的部分科室負責人列席參加。如開動員會議，由組長對本次檢查工作發言后進行。

2、分組開展檢查活動，工作場地建議留守一到兩名醫保工作人員，負責聯絡和解答提供資料等問題事宜。

3、院方提供材料，由聯絡員敦促機構報送，由材料證據和筆錄小組負責接收、保管，后續下發各小組或等待各小組查閱。接收文書以聯絡員前期要求提供的機構資料和檢查過程中需要再次核實問題提供的材料為主。與本次檢查無關材料應篩選退回機構，材料按類歸置后存檔帶回。

機構將資料報送后，按照紙質資料和數據資料分類接收，要求機構提供的紙質資料加蓋填寫“本復印件與原件一致。提供單位：     提供人：     ”，提供的電子數據如果是對的，則由機構對該電子數據進行說明并加蓋公章（說明材料體現數據的大小、格式、文件名及承諾數據真實有效）。

三、檢查工作開展

1、醫療組：由醫療組小組長將病歷分發給成員，主要對費用清單收費項目合理性和病歷與收費一致性等問題進行審核，每半天一次碰頭會，對檢查中發現的問題匯總成條，由組長撰寫規則聯絡信息組篩選數據。

問題規則一般為：

超過閾值即違規，列出違規金額及明細，醫療小組對該條信息記錄匯總，并初定違規定義。

每天工作結束前，小組長將發現的問題匯總報送組長，并形成初步反饋意見。

查看病歷過程中，如遇到普遍、明確違規問題，檢查組成員通知被檢單位在場人員聯絡該問題的科室主任或護士等領導人員現場詢問、溝通確定問題。雙方觀點一致并確認為違規問題，交予材料證據和筆錄小組進行筆錄記錄，固定證據。

2、信息小組：利用常規規則對醫院提供的HIS數據與醫保數據進行核對，比對醫院HIS系統上傳數據與醫保數據，是否存在自立項目收費、串換項目收費等情況；篩選CT、MRI、等大型檢查上傳醫保數據，與上提取的數據比對，是否存在虛假上傳醫保數據情況；篩查醫院藥品、耗材、診療、康復、理療項目排名，供醫療組參考；對醫療組需要落實違規問題的金額、明細進行技術支持。

3、財務小組：對機構檢查藥品、隨貨同行單及入庫單，是否存在不入賬、不保存的情況；是否存在藥品、醫用耗材入庫，無購買發票及隨行單的情況；比對進銷存數據與醫保上傳數據，是否存在串換項目或虛假上傳的情況；檢查是否有超標準收費的情況；藥品、醫用耗材加成情況；檢查是否有非定點機構結算費用的情況。

是否存在以返現回扣等形式誘導住院；是否存在違反醫保協議規定的財務制度問題。對需要數據支持的交給信息組完成金額、明細的確定，匯總問題交給檢查組組長。

4、材料證據和筆錄小組：對檢查過程中發現的線索，要做好證據提取和留存，屬于信息系統數據的，導出電子版或拍照保留；屬于紙質材料的，通過拍照、復印或掃描進行保留。制作詢問筆錄，對檢查的人員、內容、檢查的結果、發現的問題、取得的資料、要求帶走的資料以及醫院相關人員的解釋說明和證言證詞都要進行記錄，并要求醫院負責人或相關工作人員簽字。

筆錄記錄進行前，應先由醫療組與被詢問人進行溝通，使被詢問人認可違規問題的本質。記錄筆錄時，確保簡潔明了，全程影音記錄，不得用模糊的好像、可能等詞語。對事實及事情認定一定準確，基本路徑為：一問一答，先問詢被問詢人基礎信息，出示執法證件，講明詢問前事項，再正式筆錄正文記錄。正文記錄遵循先確定被詢問人的職務或工作崗位是否對下面問詢的問題過程了解、結論負責，再對被詢問人形成該問題的時間經歷進行記錄，最后對該問題的違規事項向被詢問人告知并使其認同。

詢問筆錄內容可為：1、問：請介紹下你的詳細情況。答：我叫XXX，是XX年進入XXX醫院從工作，現任XX（職務），負責XXX工作（工作職責）。2、問：檢查組在檢查過程中發現XXX問題，此事你是否知曉？答：我知曉。3、問：經我們檢查組工作人員與你溝通，XXX問題屬于違規收費/違反醫保規定問題，此事你是否認同？答：我認同。4、請問你還有什么需要補充的嗎？答：沒有。

詢問筆錄以一人一次為單位制作，要如實地、完整地記載被詢問人的陳述，不宜加入與本次檢查方向無關的事項。詢問筆錄的順序應該符合實際的詢問順序。