去年 12 月 27 日，裁判文書(shū)網(wǎng)公開(kāi)了一件醫(yī)療糾紛案的民事判決書(shū)：安徽一位患者，同時(shí)把兩家醫(yī)院告上了法庭。

大半年來(lái)，患者劉迪（化名）分別在這兩家醫(yī)院就診近十次，還在其中一家醫(yī)院做了檢查。

可即便做了近乎「金標(biāo)準(zhǔn)」的腸鏡，他的晚期直腸癌還是被漏診了。為此，他要求兩家醫(yī)院賠償他 9.2 萬(wàn)元。

內(nèi)鏡檢查，不準(zhǔn)了？

這兩家醫(yī)院分別是黃山首康醫(yī)院、黃山人民醫(yī)院，前者是民營(yíng)三級(jí)醫(yī)院、后者則是一家二甲醫(yī)院。

事情要從 3 年前說(shuō)起。

2018 年，患者劉迪因大便次數(shù)多、大便不成形 10 天，在黃山首康醫(yī)院行碳 14 呼氣試驗(yàn)和、檢查，檢查結(jié)果為「胃幽門(mén)螺桿菌感染、淺表性胃炎和乙狀結(jié)腸小息肉」。

首康醫(yī)院告訴劉迪，腸道無(wú)大礙，只是因?yàn)橹摊彶糯蟊銕а��?/span>

14 天后，劉迪仍因腹部不適，攜帶黃山首康醫(yī)院制作的腸鏡檢查報(bào)告單、病理診斷報(bào)告，來(lái)到黃山市另一家公立二級(jí)醫(yī)院，黃山市黃山人民醫(yī)院（黃山區(qū)人民醫(yī)院）消化內(nèi)科就診。

黃山人民醫(yī)院看到了上級(jí)醫(yī)院的報(bào)告結(jié)果后，沒(méi)有給他做二次檢查，直接按照?qǐng)?bào)告結(jié)果「慢性胃炎、胃幽門(mén)螺桿菌感染」寫(xiě)了診斷，予以藥物治療。

回家后，劉迪仍然覺(jué)得肛門(mén)墜脹不適、而且大便不成形。次年三月，他再次來(lái)到黃山首康醫(yī)院就診，這次該醫(yī)院沒(méi)有做結(jié)腸鏡復(fù)查，醫(yī)生肛檢時(shí)發(fā)現(xiàn)劉迪有小混合痔，于是診斷了「混合痔、腸功能紊亂」，開(kāi)了一些口服藥。

劉迪就診過(guò)程

之后三個(gè)月間，劉迪前后三次就診黃山市黃山人民醫(yī)院消化內(nèi)科，醫(yī)院均未給他進(jìn)行常規(guī)直腸檢查。

大半年里，劉迪在兩家醫(yī)院就診近十次。得到的診斷從胃幽門(mén)螺桿菌感染，再到胃炎和乙狀結(jié)腸小息肉，再是混合痔、腸功能紊亂。

截至第六次就診，沒(méi)有醫(yī)生給劉迪過(guò)「腸癌」的診斷。

7 月 26 日，劉迪換了個(gè)科室，這次他去了黃山人民醫(yī)院外科。外科醫(yī)生給他指檢，發(fā)現(xiàn)距劉迪肛門(mén)緣 5cm 處，有環(huán)周生長(zhǎng)腫物，伴腸管狹窄，懷疑直腸癌可能。

隨后，劉迪去了黃山首康醫(yī)院做腸鏡檢查，確認(rèn)直腸癌，經(jīng)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院診斷為「直腸下段中分化腺癌伴部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ш b 期）」。

就診六次，怎么還會(huì)漏診？

事情并不復(fù)雜，相對(duì)簡(jiǎn)單的診斷，醫(yī)院卻漏診、誤診，該賠償。

矛盾的點(diǎn)在于，審理后，一家醫(yī)院并不「服氣」。

2021 年 9 月 30 日，此案開(kāi)庭審理。法院認(rèn)為，兩家醫(yī)院各承擔(dān) 40% 的責(zé)任。

黃山首康醫(yī)院服從了判決，它之前給劉迪做了胃腸鏡檢查、卻仍然漏診。黃山人民醫(yī)院卻認(rèn)為判決不合理，提起了上訴，理由是「劉迪在高級(jí)別的醫(yī)院做了腸鏡檢查」，且「報(bào)告中未發(fā)現(xiàn)直腸癌」。

再拉回到這個(gè)時(shí)間線，我們可以看到：劉迪在黃山首康醫(yī)院進(jìn)行過(guò)的檢查結(jié)果無(wú)異常，他在被確診直腸癌之前，先后 4 次前往黃山人民醫(yī)院就診，并多次就診主訴「便頻，大便帶血」等癥狀，但黃山人民醫(yī)院均未進(jìn)行腸鏡或肛門(mén)指檢，這才導(dǎo)致劉迪的直腸癌沒(méi)有盡早發(fā)現(xiàn)。

劉迪就診過(guò)程

為什么說(shuō)兩家醫(yī)院都有責(zé)任？

對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，患者拿著在高級(jí)別外院做的檢查報(bào)告來(lái)就診，是常有的事。可在這件事中，沒(méi)有按照臨床指征規(guī)范查體，才是漏診的根本原因。

來(lái)自國(guó)浩律師（天津）事務(wù)所的張永泉律師向丁香園表示，黃山人民醫(yī)院過(guò)于忽視臨床指征、過(guò)于迷信檢查報(bào)告，才導(dǎo)致劉迪大半年來(lái)腸癌都沒(méi)被發(fā)現(xiàn)，「在各類(lèi)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告中，如果沒(méi)有結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行分析，只看報(bào)告結(jié)果，就有可能造成漏診。」

盡管黃山人民醫(yī)院庭審時(shí)提交了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》等證據(jù)，但法院認(rèn)為，在患者可能患有直腸癌時(shí)，這些證據(jù)不能作為醫(yī)院省略必要檢查的原因。

所以，黃山人民醫(yī)院被判擔(dān)責(zé) 40%，并不冤枉。

該案二審民事判決書(shū)截圖

來(lái)源：中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)

上級(jí)醫(yī)院的報(bào)告，該信嗎？

其實(shí)，從 2006 年開(kāi)始，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)不少政策推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。

可實(shí)際上，臨床上檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)還存在諸多困難，黃山人民醫(yī)院就是一個(gè)很典型的例子——過(guò)于相信上級(jí)醫(yī)院的報(bào)告，誤了病人也誤了自己。

「患者帶著上級(jí)醫(yī)院的報(bào)告來(lái)就診，確實(shí)很常見(jiàn)。」華東某醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師陳懷進(jìn)（化名）對(duì)丁香園直言，「太多了。」

臨床中，之于患者，覺(jué)得重復(fù)檢查浪費(fèi)錢(qián)；之于醫(yī)生，不重新檢查則可能會(huì)擔(dān)責(zé)。那來(lái)自于其他醫(yī)院的這些「燙手」的檢查報(bào)告，看還是不看？

其實(shí)陷入了一個(gè)偽命題，「看不看」并不是重點(diǎn)，先查體才是重點(diǎn)。

陳懷進(jìn)醫(yī)生說(shuō)，當(dāng)患者來(lái)就診時(shí)，他會(huì)先進(jìn)行必要的查體流程，一旦患者拿來(lái)的報(bào)告結(jié)果和查體不符，那他會(huì)讓患者重新做一次檢查。

另一件事是，即便要看，也要看檢查圖像，而不是文字報(bào)告。

北京某醫(yī)院胸外科醫(yī)生張純?nèi)纾ɑ�名）表示，「我們胸外科遇到外院的胸�?CT，不論對(duì)方是什么級(jí)別的醫(yī)院，我們主要只看膠片。」不過(guò)，如果患者拿來(lái)的是 PET-CT 報(bào)告，考慮到檢查費(fèi)用昂貴、且檢查對(duì)患者有一定的傷害，張醫(yī)生還是會(huì)參考報(bào)告，并和科室會(huì)診。

什么樣的情況下，我們要重新檢查？

除了「看」，我們還能做什么？答案是「重新檢查」。

就在上個(gè)月，四部門(mén)聯(lián)合公布《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》，推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的實(shí)施，提出了很多細(xì)節(jié)上的建議。

中國(guó)政府網(wǎng)截圖

首先，疾病的發(fā)展是動(dòng)態(tài)而非靜止的，這就決定了不少臨床檢驗(yàn)結(jié)果可能隨時(shí)間、患者病情階段、病情緊急程度變化，需要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

湖州市中心醫(yī)院泌尿外科彭福生醫(yī)生就曾經(jīng)向丁香園表示：一些患有急性疾病和危重疾病的患者，其病情在短時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)重大變化，甚至危及生命，所以復(fù)查是必要的。

湖南某醫(yī)院檢驗(yàn)科陳沁醫(yī)生（化名）舉了個(gè)例子：「腫瘤病人，一旦開(kāi)始化療，白細(xì)胞水平會(huì)下降地非常快；感染病人在接受抗生素的治療過(guò)程中，PCT （降鈣素原）作為感染的檢測(cè)指標(biāo)也會(huì)發(fā)生波動(dòng)，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)；對(duì)于膿毒癥的病人，醫(yī)生需要每天監(jiān)測(cè) PCT ，血常規(guī)，超敏 C 反應(yīng)蛋白等各類(lèi)炎癥指標(biāo)的變化。」

同樣，病毒類(lèi)檢查結(jié)果還會(huì)受到檢查抗原不同和窗口期的影響。陳沁醫(yī)生曾經(jīng)接診過(guò)一位患者，此前在另一家檢測(cè)中心 HIV 檢查結(jié)果為陰性，但一段時(shí)間后，經(jīng)多次復(fù)查確診為 HIV 陽(yáng)性。如今防疫時(shí)常要求的「幾日內(nèi)做幾次核酸檢測(cè)」，也是出于同等原因。

此外，單次檢查結(jié)果可能也受到非疾病因素影響，需要復(fù)查排除干擾。比如，劇烈運(yùn)動(dòng)后正常人可能出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，血壓升高；女性經(jīng)期可能出現(xiàn)血尿。「血小板低的患者往往需要做骨穿，這時(shí)候醫(yī)生會(huì)要求復(fù)查血小板來(lái)判斷是否為假性降低。」陳沁醫(yī)生介紹。

因此，即便是上級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果，和當(dāng)下病人的身體情況也可能并不匹配——對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，三查七對(duì)永遠(yuǎn)必不可少的。

除以上幾點(diǎn)外，《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》還明確規(guī)定：當(dāng)患者處于手術(shù)、輸血等重大醫(yī)療措施前；或處于急診、急救等緊急狀態(tài)下；以及患者涉及司法、傷殘及病退等鑒定情況，醫(yī)生是需要重新檢查的。

法律之下，醫(yī)生如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

最后一個(gè)問(wèn)題是，如果醫(yī)生已經(jīng)明確需要重檢，患者依舊拒絕，這時(shí)候應(yīng)該怎么做？

張永泉律師表示，因漏診導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很多，而一旦患者后來(lái)確診，該醫(yī)院、甚至該醫(yī)生就有擔(dān)責(zé)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》現(xiàn)行要求，在工作時(shí)造成第三人侵權(quán)損害的話，對(duì)于員工存在重大過(guò)失或故意行為的，用人單位在承擔(dān)責(zé)任后，可以向具體責(zé)任人追責(zé)。

因此張律師建議，如果患者拒絕重檢，要提前告知患者可能造成不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，并讓患者做好簽字留證。

《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》也規(guī)定，如果遇到檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目未予互認(rèn)的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做好解釋說(shuō)明，充分告知患者復(fù)檢的目的及必要性等。

當(dāng)然，最重要的還是是規(guī)范查體，切勿過(guò)度相信檢測(cè)報(bào)告。

保持診療的初心，保護(hù)患者，也是保護(hù)醫(yī)生自己。