國家醫保局發布《2021年醫療保障事業發展統計快報》，透過這些統計數據，我們大致能了解當年醫保干過“大事”，取得的成果。按例，統計快報發布后，幾個月后還會有更為詳細的公報，兩者數據還會進行微調。

我們對快報進行簡單的點評，歡迎讀者朋友不吝指教。

2021年醫療保障事業發展統計快報

2021年，國家醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會以及中央經濟工作會議精神，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，認真開展黨史學習教育，持續完善中國特色醫療保障制度，推動醫保改革走向縱深，實現管理服務提質增效，醫保制度運行總體平穩，基金安全可持續，群眾待遇鞏固完善，“十四五”實現良好開局。

一、基本醫療保險

（一）參保人員情況。

截至2021年底，基本醫療保險參保人數達136424萬人[1] ，參保覆蓋面穩定在95%以上。其中參加職工基本醫療保險人數35422萬人，比2020年底增加967萬人，增長2.8%；在參加職工基本醫療保險人數中，在職職工26099萬人，退休職工9323萬人，分別比2020年底增加670萬人和297萬人。參加城鄉居民基本醫療保險人數101002萬人，比2020年底減少674萬人，下降0.7%。

點評：參保覆蓋率近年來一直穩定在95%以上，穩定、廣覆蓋是主要特征，盡力而為、量力而行是基本原則。城鄉居民醫保參保人數連續下降（2020年的數據是比2019年減少806萬人，降幅0.8%），與之對應的是職工醫保參保人數的不斷上升（2020年比2019年同期增加1498萬人，增幅4.6%），是農村人口進城務工參加職工醫保逐漸增多還是其他什么情況？這一現象值得關注。

（二）基金收支情況。

2021年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為28710.28億元、24011.09億元，年末基本醫療保險（含生育保險）累計結存36121.54億元。

全年職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入18968.03億元，同比增長20.6%，主要由于2020年階段性減征職工醫保費，同比基數較低影響；其中，征繳收入（含生育保險）17778.07億元�；�金（含生育保險）支出14863.02億元，同比增長15.5%，主要由于疫情防控常態化后就診人次恢復，基金支出增加。職工基本醫療保險基金（含生育保險）年末累計結存29409.24億元，其中統籌基金累計結存17833.82億元，個人賬戶累計結存11575.43億元。

全年城鄉居民基本醫療保險基金收入9742.25億元，同比增長6.9%；支出9148.07億元，同比增長12.0%，受就醫恢復和新冠病毒疫苗及接種費用保障支出影響，2021年城鄉居民醫保基金支出同比增速高于收入同比增速。年末累計結存6712.30億元。

點評：2021年基本醫保總收入、累計結存都比2020年有所提升，這與GPD增幅8.1%不無關系；而總支出比2020的20949.26億元略有下降，是否意味著藥品、耗材集采降價、DRG/DIP試點運行等醫�？刭M開始顯現成效？

此外，值得注意的是城鄉居民醫�；�金支出增速高于收入增速，鑒于該醫保參保人數不斷下降，繳納保費也同比下降？（這個沒有數據，僅憑邏輯和常識推演判斷），未來會不會出現基金結余赤字？

二、生育保險

截至2021年底，生育保險參保人數23851萬人，比2020年底增加283萬人，增長1.2%。生育保險待遇支出804.86億元，同比下降7.4%。

三、疫情防控

在基金收支保持平衡的同時，扎實做好新冠肺炎救治醫療保障工作和新冠病毒疫苗及接種費用保障，截至2021年底，全國范圍內新冠病毒疫苗累計接種28.3億劑次。各地合理降低核酸檢測費用，單人單檢每人份價格降至不高于40元，多人混檢每人份價格降至不高于10元，有效減輕群眾和政府負擔。

點評：新冠肺炎疫情的爆發，也加重了醫�；�金的壓力，因此核酸檢測及疫苗價格降價勢在必行。核酸檢測費用從2020年初開始的超過百元降到目前不到40元，降幅超過60%，甚至比化學藥品帶量采購平均降幅更大，非常時期，保持社會穩定尤為重要。事實上，相關廠商已經賺得盆滿缽滿。

而疫苗也隨著國產幾大疫苗廠家的努力已有較高的產能甚至輸出海外市場。相關新冠中和抗體及特效藥已經附條件審批上市，一切都在往好的方面發展。

四、鄉村振興

2021年，25個原承擔醫保脫貧攻堅任務的省份共資助8519.72萬人參加基本醫療保險，支出176.69億元，人均資助207.40元�；�本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫1.23億人次，減輕醫療費用負擔1189.63億元。

點評：有中國特色社會主義的在實現脫貧的基礎上進行鄉村振興，醫保領域也在“醫保扶貧”升級為鄉村振興。我們認為這是原新農合、城鄉居民醫保、以及大病救治、醫療救助基礎上醫保制度的不斷演進、完善，也是盡力而為、量力而行原則的體現。

五、跨省異地就醫直接結算

截至2021年底，住院費用跨省直接結算定點醫療機構數量為5.27萬家。2021年當年國家平臺直接結算440.59萬人次，涉及醫療總費用1070.20億元，醫�；�金支付624.63億元。

門診費用跨省直接結算試點工作穩妥推進，開通聯網定點醫療機構4.56萬家，聯網定點零售藥店8.27萬家，門診費用跨省累計直接結算1251.44萬人次，涉及醫療總費用31.28億元，醫�；�金支付17.50億元。

點評：當前，醫藥市場最大的支付方仍是基礎醫保，跨省結算是打通醫保支付要素的重要一環，住院、門診、零售藥店在不同地區、不同結算主體、不同參保人、不同險種互聯互通，醫藥市場才能在支付層面完成要素流動，醫藥分開才會有突破，處方流轉以及線上醫療、處方藥網售等業態才會真正形成。

六、醫療保障基金監管

2021年，共檢查定點醫藥機構70.8萬家，處理違法違規機構41.4萬家，其中解除醫保服務協議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫�？ńY算6472人，移交司法機關1789人。截至2021年底，共追回醫保資金234.18億元。組織開展飛行檢查30組次，實際檢查29個省份的定點醫療機構68家、醫保經辦機構30家，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。

點評：堅決擁護國家打擊騙保、套保違法違規行為，醫保錢是大家共同擁有的救命錢，只有守護好救命錢、才能有可能用好救命錢。隨著監管的不斷完善，一些將醫保視為“盈利模式”的業態將會受損，市場應該有清醒的認識。

七、醫保藥品目錄

2021年目錄調整中，將74個藥品新增進入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》（簡稱《2021版目錄》）�！�2021版目錄》收載西藥和中成藥共2860種。其中，西藥1486種，中成藥1374種。另含中藥飲片892種。

自2018年國家醫保局成立以來，連續4次開展醫保藥品目錄準入談判，累計將250種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%。2021年，協議期內221種談判藥報銷1.4億人次，平均實際報銷比例68.7%。通過談判降價和醫保報銷，年內累計為患者減負1494.9億元。

點評：醫保目錄自2018年以來逐漸形成每年一次的動態調整，準入方式逐漸形成并穩定，大量新上市的創新藥得以通過談判快速進入目錄并在各地掛網采購、或通過雙通道政策可以在院外定點藥店銷售、支付。

結合創新藥審評審批的提速，醫保目錄準入的“靈魂砍價”，也相應縮短了創新藥的生命周期。一些同靶點或類似作用機制下的不同通用名的“創新藥”競爭也到了白熱化。

國談藥物平均降幅與集采差不多（50%以上），但集采有銷量保證而國談沒有，國談品種只有通過更為創新的營銷方式，利用好雙通道政策釋放的紅利把握機會。畢竟，再重復一次：產品生命周期有限。資本助力的等待期和耐心也有限。

與此同時，之前各省目錄中增補的品種也將在2022年6月以后全部消化完畢，最終實現全國醫保藥品目錄的統一。各省只保留中藥飲片、民族藥的目錄調整權限。目錄的統一，將是未來按統一的醫保支付標準支付的前提之一。

八、醫保支付方式改革

截至2021年12月底，全國30個按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市和71個區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點城市全部進入實際付費階段。

點評：隨著DRG/DIP三年行動計劃的出臺及落地，未來幾年內該付費模式將成為醫保多元復合付費體系中最為重要的支付方式。全國所有的公立醫院及醫保定點民營醫療機構業務定位、診療方式、用藥/耗方式都將發生根本性的變化。

關于這一變化及應對，可參考DRG/DIP系列文章DRG/DIP影響分析：醫院進藥、用藥結構、集采報量、診療方式、處方流轉、自費藥

九、價格招采

2021年，全國通過省級醫藥集中采購平臺網采訂單總金額9573億元，比2020年增加261億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）7672億元，中成藥1901億元，分別比2020年增加151億元和110億元。醫保目錄內藥品網采訂單金額為7670億元，占網采訂單總金額80.1%。

全年共開展2批化學藥集中帶量采購，覆蓋106種藥品，平均降價幅度54%，開展1批胰島素專項采購，覆蓋16種胰島素，平均降價48%。自2018年以來，共開展6批國家組織藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫療機構化學藥品年采購總額的30%，按集采前采購金額計算，累計節約費用2600億元以上。在高值集采方面，冠脈中選結果實施滿一年，中選產品年度采購量169萬個，達到協議采購量近1.6倍。人工關節平均降價82%。

點評：DRG/DIP是準入的“出口”，而集采則是“入口”，入口、出口抓牢了，醫�？刭M基本上能夠取得有效成果。

從國家實施的6批7輪集采來看，采購規則逐步穩定（入圍淘汰 價格降幅≥50%或報價≤最低價1.8倍，或≤0.1元），平均降幅52%左右，采購執行結果遠超預期（藥品是協議量的2.5倍，冠脈支架近1.6倍），大大節省了醫藥費用（節約2600億元）。國家集采品種占公立醫院30%的用藥量，再加上地方集采項目納入的品種，足以撬動整體存量用藥的結構性變化。

省級、省際聯盟、市際聯盟速度也很快，覆蓋品種已經超過1300個（全國累計）。其中，廣東及廣東聯盟已經有495個品種納入集采，包括常規化學藥、中成藥、血液制品、基礎輸液以及生物藥。到2025年年底，各省完成十四五規劃要求500個集采品種目標的任務毫無懸念。

十、醫藥價格和招采信用評價

2021年，累計通報4批醫藥商業賄賂案源和1批壟斷控銷案源，涉及企業220家。指導各地對涉案企業進行失信評級，截至2021年底，評定一般失信企業49家、中等失信企業13家、嚴重失信企業5家。

點評：招采信用評價制度正在發揮根本性的威懾作用。除了上述公布的監管案例外，國家集采及地方集采，都將此納入企業申報條件或綜合評分。

如果出現中等、嚴重失信行為在很多省級采購要么沒有報名資格，要么在同等條件下被沒有誠信問題的企業所替換，或在評分階段倒扣分甚至一票否決，可見這一制度在具體招采項目中發揮了至關重要的作用。