據浙江溫州市衛健委發布的行政處罰結果顯示，2月25日，溫州醫科大學附屬第二醫院（以下稱：溫醫附二院）因未按規定填寫病歷資料，被當地衛健委給予警告、并罰款1.2萬元。

據“行政處罰決定書”披露，溫醫附二院在書寫患者相關查房記錄后未按規定進行簽名確認的行為違反了《醫療糾紛預防和處理條例》，溫州市衛健委決定給予該院警告、罰款12000元的行政處罰。

醫院官網顯示，溫醫附二院又稱溫州醫科大學附屬育英兒童醫院，始建于1976年，其前身為溫州醫學院白求恩門診部，該院不僅是浙江省屬三甲綜合性醫院，還是溫州醫科大學第二臨床醫學院，擁有1個國家臨床重點專科，下設鹿城、甌江口、龍灣三大院區，實際開放床位3401張。在中國醫院科技量值綜合排名中，位列85。

大醫院前赴后繼在病歷上“出問題”

陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才認為，病歷作為具有法律效力的醫療文件，是涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據，關鍵時還可以成為醫務人員的保護傘，因而，病歷的規范化書寫格外重要。

然而，還是有不少醫療機構前赴后繼“踩雷”，其中不乏三甲醫院。

2021年底，據泰安市衛健委披露，泰安肥城市中醫醫院因未按照規定填寫病歷資料，被當地衛健委給予警告并罰款2萬元。該院為一家三級甲等中醫院。

2021年9月到11月，不到兩個月，河北醫科大學第三醫院因病歷書寫不規范接連收到三張“罰單”，罰款達6萬元。

2021年5月，鷹潭市人民醫院同樣因病歷書寫不規范，被予以警告并罰款2萬元。

病歷書寫馬虎不得，甚至一個字都不能差錯，“局麻”寫成了“全麻”，有醫院被罰款了。

大同市第四人民醫院因處方上標注的米索前列醇片使用劑量，與藥品說明書規定使用劑量及患者實際使用劑量不符；臨時醫囑、病程記錄、手術知情同意書記錄的麻醉方式“局麻”與術前討論、手術記錄“全麻”不一致等，未按規定填寫病歷，被警告并處罰款2萬元。

不好好寫病歷，后果很嚴重

“寫病歷能治好病嗎？”

“寫病歷就是搞形式主義。”

在部分醫生眼中，病歷是小事，花時間寫病歷浪費時間。不少醫療機構管理者也沒有意識到病歷的重要性。

實際上，有“三寶”：教授、病案、圖書館。正因為有這“三寶”，才使得其人才輩出，薪火相傳。協和病歷內容豐富、嚴謹、詳實，歷來受到同行贊譽。

據悉，病歷是給患者診療的重要依據，是科研的第一手臨床資料，同時也是醫生的臉面，更直接反映了一個醫院醫療質量、學術水平和管理水平。

規范的病歷書寫保存、管理也是預防、處理醫療糾紛的關鍵

《廣州法院醫療糾紛訴訟情況》白皮書（2015-2017）顯示，判決認定醫方存在過失的情況主要體現為未履行告知說明義務、診療行為不符合當時的醫療水平以及病歷資料書寫、管理不規范、未提示尸檢等方面。

其中病歷書寫、病歷管理與判斷醫方是否履行告知說明義務、診療活動是否符合當時的醫療技術水平密切相關。病歷資料是醫療損害鑒定的關鍵材料；偽造、篡改、毀滅病歷資料的，可無需鑒定而推定醫方有過錯；因病歷書寫瑕疵影響醫療損害鑒定的，由醫方承擔不利后果。

病歷書寫、修改瑕疵主要體現在病歷書寫錯誤、字跡潦草無法辨認、漏簽名、日期有誤、不按規范修改、漏記或記錄簡單、記錄矛盾、電子病歷制作不符合規范等方面。

病歷管理不善表現為遺失檢查單、影像資料、門診病歷等病歷資料、拒絕患者實時查閱病歷、拖延為患方復制、封存病歷等方面。上述病歷書寫瑕疵與保管不善往往會引起患方強烈質疑，誘發糾紛發生，激化醫患矛盾，少數案件因此陷入訴訟僵局。

這一問題在社會辦醫領域尤為突出。

談及強化社會醫療機構的醫療質量和安全時，上海某衛生行政管理人士曾公開表示，“2019年，上海市醫療事故鑒定中心受理了300例醫療事故鑒定，社會辦醫病史問題上突出，病史記錄不全，打官司肯定輸得多。”

《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，病歷等醫療文書，既是證明醫療服務真實性的“憑證”和“依據”，也是醫保支付的“憑證”和“依據”，同時也是醫保監督檢查判定醫療服務有無“違規”的“憑證”和“依據”。

如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫療服務作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。

徐毓才表示，對醫療機構而言，病歷是證明自己沒有做錯的重要證據，因此必須做到既要寫好也要管好。如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫療服務作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。