醫療質量是醫院生存和發展的基礎，而醫療文書質量又是醫療質量管理的關鍵環節，醫療文書不僅是醫療過程的真實記錄，也是一個醫院醫療質量、技術水平、管理水平的體現。隨著人們的自我保護意識增強，作為醫療糾紛判斷依據之一的醫療文書就顯得尤為重要。書寫中任何一點疏忽和差錯都可能造成對醫師、醫院的不利影響。

病歷書寫原則

病歷書寫首先要遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規范”十二字基本原則，具體應做到：

一、病程記錄時限要求：

（一）書寫首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，急診、搶救患者應在治療、搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救時間及補記時間。

（二）對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，病危患者每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘，對病重患者，至少兩天記錄1次，對病情穩定的患者，至少3天記錄1次，會診當天、輸血當天，出院前1天或當天應有病程記錄。

二、病程記錄內涵要求：

（一）患者自覺癥狀、情緒、心理狀態、飲食、睡眠、大小便等。

（二）病情變化，癥狀、體征變化，分析發生變化的原因。

（三）對原診斷的修改對新診斷的確定，記錄其診斷依據。

（四）重要的輔助檢查及臨床意義。

（五）采取的診斷措施及效果，診治工作的進展情況。

（六）記錄各種診療操作的詳細過程。

（七）記錄使用抗生素的指征、種類及用量。

（八）重要醫囑的更改及其理由，更改醫囑的醫師姓名及職稱。

（九）輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、有無輸血反應等。

（十）醫師查房意見、會診意見及執行情況等。

（十一）向患者及近親屬告知的重要事項，需要時請患方簽字。

（十二）病程記錄應根據每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現，觀察要點、診療計劃及效果。應重點突出、簡明扼要，有分析有判斷，病情有預見，診療有計劃。

（十三）嚴格避免病歷內容復制粘貼，重復記錄相同內容。

病歷內涵質量是什么

從病歷的作用和價值看，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫務人員臨床思維能力和實際工作水平的客觀檢驗標準之一。一份病歷書寫得怎樣，一看是否“規范”二看“內涵質量”。

通常情況下醫生對病歷規范的格式比較注重，往往忽略了“質量內涵”，而所謂的“質量內涵”即“臨床思維”，則是病歷的靈魂。

小編通過對主要病歷質量控制要點進行歸納總結后發現，一份病歷缺乏質量內涵往往體現在以下幾點：

（18）主訴與現病史不相關、不相符

（19）現病史中發病情況、主要癥狀特點及其發展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清

（29）首次病程記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據及鑒別診斷）、或診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫師審簽等

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據及鑒別分析）

（32）科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、查體新發現、病情分析、進一步診療意見及審簽

（35）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄

（36）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄

那么臨床思維究竟是什么？協和醫院的黃曉明醫生這樣解讀臨床思維。

臨床思維是一種同時包含認知性和非認知性判斷決策的過程。在此過程中，醫生會有意識和無意識地根據與患者本人的接觸以及患者所處的環境來收集相關數據信息并作出解釋，權衡干預措施的收益和風險，同時結合患者的意愿來確定可行的診斷和治療計劃，最終達到改善患者健康狀態的目的。

--ACP教學系列叢書之“臨床思維教學”

這個定義比較繁瑣，但我們通過“思維樹”將這個定義拆解一下，就比較清晰了。

醫生最終目的是：改善患者的健康。

回答和解決的核心問題是：患者如何診斷和治療？

要解決問題需要先提出診斷、治療假設。

那么這些假設來自哪里呢？

來自醫學知識（疾病的概念、病生基礎）以及醫生在臨床上收集到的資料。

進行分析綜合后，再做出判斷和決策，得到收益與風險。

以此為總結，就是：描述問題、發現問題、解決問題。

下面我們在病例特點、擬診討論、診療計劃這三方面分別展開，看一下優秀的病歷是如何體現臨床思維的。

第一部分：病例特點

病例特點是臨床資料的綜合歸納，它像人物素描一樣，要用最簡潔的筆觸畫出他和其他患者的不同特征，體現癥狀、體征與檢查之間的聯系和邏輯關系。而且，病例特點其實并無“第一條必須寫什么，第二天必須寫什么”這類固定的格式要求，主要是為后面的擬診討論作鋪墊。

第二部分：擬診討論

1.診斷和鑒別診斷是核心內容

可以很清晰地看出住院醫師的邏輯性，看出醫生對患者的看法。不要照搬教科書上的鑒別診斷，也不要面面俱到。

2.關于治療的討論

·治療的難點

·治療進展

·不同治療方案的利弊和選擇

·不良反應和并發癥預防

·此患者治療的特殊之處，應注意的問題

3.其他問題的討論

·特殊的癥狀和表現，可探討這些表現的病理生理學基礎及臨床意義

·疾病的預后討論

·合并疾病的討論

4.參考文獻和參考資料

·精煉且有針對性

·不是為了引用而引用

第三部分：診療計劃部分

·有重點、有層次，有輕重緩急

·流程表/圖值得推薦

·輔助檢查的診斷價值和局限性

·病情的判斷和并發癥的預測

·避免套話

·完善常規檢查

·進行病情評估

·向上級醫生匯報

最后總結：

書寫病歷的過程能夠體現出醫生自身特色的臨床思維，尤其是首次病程記錄中的擬診討論部分、對診斷和鑒別診斷的剖析，更需具有個性特征。

每位患者基于其臨床特點、入院目的、就診過程等因素的不同而具有不同特點，住院醫師在書寫病歷時應當充分思考和挖掘出這些不同特點。

主治醫師是另一位重要的病歷靈魂締造師。主治醫師應當對病歷進行監督和管理，一方面需要按時、按規范完成，另一方面需要定期對住院醫師的病歷進行修訂和補充。

同時，主治醫師應當指導住院醫師如何書寫病歷，一對一輔導和集體小組講課是最常見的培訓方式。