來源｜蕭山衛計執法

近期，蕭山區衛生計生行政執法大隊執法人員在對多家醫療機構的現場檢查中發現，病歷資料書寫存在多種不規范的情況，特別是在一些醫療美容機構中未按規定填寫病歷資料的問題較為突出：

@某醫療美容機構，某患者的手術知情同意書上，無患者簽名和日期、手術植入材料信息填寫不完整：

@某醫療美容機構，某患者的手術知情同意書上，無手術醫生簽名和日期。

@某口腔門診部，某患者的手術知情同意書上，告知內容未填寫。

此外，還發現存在患者的手術記錄中手術時間與麻醉記錄和實際不一致，患者的病歷資料中缺少手術記錄等問題。

別小看這些細節“缺失”，要知道病歷是醫師記錄患者就醫過程的文書，包括門診病歷和住院病歷，是患者再就醫的重要參考，也是處理醫療糾紛的重要證據，需要引起醫療機構管理者和醫務人員的高度重視，必須嚴格按照規范書寫病歷。

病歷書寫基本規范

**衛生部網站2010年2月4日發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》。

《病歷書寫基本規范》對醫療機構的病歷書寫行為制定了基本標準，保護患者權益，以提高病歷質量，保障醫療質量和**。防止醫患雙方發生誤解、爭執，提出了明確要求。

行政處罰依據

2018年10月，《醫療糾紛預防和處理條例》頒布施行，對醫療機構及其醫務人員病歷書寫與管理不規范需要承擔的法律責任，作出了明確規定，加大了此類違法行為的懲處力度。

《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條**款：“醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料。”

《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（四）項：“醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（四）未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；”。

《醫療糾紛預防和處理條例》實施以來，執法人員已對多家醫療機構未按規定填寫病歷資料的違法行為進行了行政處罰。

END