從2019年曝光**批騙保案例，據健康時報記者不完全統計，截止8月24日，3年來，**醫保局已通報了8個批次案件，共68起騙保典型案例，其中涉及醫療機構騙取醫保基金達8264萬元。

截至2020年，**醫保局累計發現問題的定點醫藥機構有70多萬家次。其中，行政處罰了1.4萬家次，累計追回醫保基金348.7億元。

假住院是騙取醫保基金案件中的典型

假住院是騙取醫保基金案件中典型的一類。通報虛擬住院、掛床住院、小病大治、誘導住院、冒名住院等方式，**醫保局曝光的騙保的案件達21件，涉及騙保基金達1457.387萬元。

2018年1月至2018年10月，甘肅省天水市秦安中西醫結合醫院通過過度治療、將可門診治療的參保個人收治住院、以免費體檢為由誘導參保人員住院等方式騙取醫保基金13.62萬元。

在被曝光的案件中可以看出，以免費體檢為由誘導住院是醫院騙保的**步，隨后就會通過小病大治、過度檢查、過度治療等方式「套取」患者的醫保基金。甘肅省白銀市**人民醫院有615張病床。該院通過掛床住院、超限用藥、過度檢查診療、多收費等違規結算醫保基金行為，騙取醫保資金達311.32萬元。

遼寧省錦京醫院院長黃某某伙同醫院內外多人通過借用職工、居民、學生醫保卡在錦京醫院醫保系統刷卡辦理虛假住院，騙取醫保基金290.6萬元。此外，在廣東，東源縣仙塘鎮衛生院直接為本院職工辦理掛床住院，騙取醫保基金86.69萬元。

安徽省淮南市毛集第二醫院在2016年8月至2018年8月期間，共編造450人次虛假住院信息，騙取新農合基金136萬元。

收費花招多，重復、捆綁、超量

健康時報記者梳理發現，在68個典型案件中涉及多收費的醫保案件達22起。云南省普洱愛爾眼科醫院存在重復收費、分解收費、串換收費、過度診查、超醫保限定條件支付、違反診療范圍開展診療并納入醫保報銷、部分耗材進銷存不符等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金26.59萬元。

無醫囑收費、虛記檢查收費、理療項目多計費、虛記檢查化驗多收費、無指征用藥、超適應癥范圍用藥、重復檢查、套餐式檢查、超標準收費用、治療次數不合理、超醫囑及住院天數收費、超醫保限制性用藥等。

福建省漳州正興醫院存在多收費、分解收費、超標準收費、串換收費等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金1273.98萬元。

陜西省渭南市合陽福音醫院于2017年9月至2018年，通過無醫囑收費、超醫囑收費、過度檢查等方式騙取醫保基金38.86萬元。

而一旦被查處存在醫保基金違規行為，輕則醫院整改，重則取消醫保定點、撤銷醫保協議。

山西省臨汾市堯都區友好醫院于2018年1月至12月，通過無醫囑收費、虛記檢查收費、理療項目多計費等方式騙取醫保基金65.71萬元，醫保局終止醫保服務協議。天津市南開康泰醫院存在治療次數不合理、超醫囑及住院天數收費、超醫保限制性用藥、藥品加成超限、進銷存管理不規范等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金39.21萬元。醫保局要求該院限期整改，并且暫停相關責任醫師醫保服務6個月。

基層醫院騙保涉案多

健康時報記者梳理發現，在68件典型案件中，三級醫院占比13.2%，二級醫院占比8.9%，基層醫院（包括鄉鎮衛生院和村衛生室）20.6%，民營醫院47.1%。

例如，河南省蘭考縣蘭陽衛生院經查通過串換診療項目、過度治療等方式騙取醫保基金266.83萬元。吉林省長春市吉林安貞醫院一家二級醫院，經**醫保局飛行檢查發現，該院于2017年至2018年騙取醫保基金168.87萬元。

此外，經查在福建省廈門市翔安區的一個衛生所，于2017年7月至2018年6月，通過套換醫保編碼、超醫保支付范圍開展診療項目等方式騙取醫保基金96.11萬元。雖然三甲醫院案件不如基層醫院多，但往往涉及金額巨大。例如，海南省中醫院經查存在重復收費、串換收費、多記費用、套高收費、超范圍用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金1569.49萬元。

遵義市**人民醫院經查存在重復收費、多記費用、套餐式檢查、重復用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金1557.7萬元。鄭州人民醫院經查存在重復收費、串換收費、捆綁收費、超量收費、超范圍治療、超范圍用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金938.16萬元。

嚴處罰：追回醫保基金并罰款

通過典型案件可以看到，根據情節嚴重程度，處罰不同，但共同的處罰是：追回醫保基金并罰款。

海南省中醫院通過重復收費、串換收費、多記費用、套高收費、超范圍用藥等方式，騙保1569.48萬元。在2021年5月10日，案件發布時，該院違規結算的醫保基金已追回1000萬元，剩余部分正進一步追繳中。西寧市第三人民醫院通過超標準收費、重復收費、超量收費、超范圍用藥等方式，騙保182.97萬元。案件發布時，該院違規結算的醫保基金已追回49.9萬元，剩余部分正進一步追繳中。

近年來，**醫保局對于打擊騙保案件力度加大。根據《**醫療保障局關于優化醫保領域便民服務的意見》，依托全國統一的醫保信息平臺，加快醫保智能監管子系統落地應用，與醫藥機構信息系統全面對接。醫保局還鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術，實現參保人「刷臉」就醫住院，杜絕「假病人」；醫師「刷臉 定位」雙重認證，杜絕「假醫生」。

除此以外，醫保局專項治理與飛行檢查相結合。飛行檢查確實起到了良好的震懾效果，促進了一些醫院規范醫療服務行為。據悉，截至2020年底，**醫保局直接開展了對264家定點醫療機構的飛行檢查，其中發現涉嫌違規的金額是28.1億元。

截至2020年底，**平臺總共接到了2.1萬條舉報線索，經各級醫保部門核實追回的基金達到了5.7億元，全國累計發放的舉報獎勵金達到301萬元，總共曝光了5萬多例典型案例。

來源｜健康時報

作者｜王振雅