來源｜吉林省醫(yī)療保障局

近日，吉林省醫(yī)療保障局曝光2021年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)案例（第二批）。按照**醫(yī)療保障局和省醫(yī)療保障局2021年基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作的部署，各地醫(yī)療保障部門不斷加大打擊欺詐騙保工作力度，查處了大量違規(guī)案件，保持了打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。為發(fā)揮警示教育作用，現(xiàn)選取其中二十六起違規(guī)使用醫(yī)療保障基金案例，進(jìn)行公開曝光。

一、德惠米沙子惠康醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，德惠米沙子惠康醫(yī)院存在超產(chǎn)品使用范圍開展治療項(xiàng)目、超醫(yī)保限制用藥、無指征用藥、不合理收費(fèi)、目錄對(duì)照錯(cuò)誤等問題，涉及醫(yī)保基金650.16萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年德惠市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，作出如下處理：1.約談醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令整改；2.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金650.16萬元。

二、九臺(tái)寶華康復(fù)醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，九臺(tái)寶華康復(fù)醫(yī)院存在超范圍使用運(yùn)動(dòng)療法和為不符合一級(jí)護(hù)理指征患者開展一級(jí)護(hù)理等問題，涉及醫(yī)保基金47.01萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2021年度長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十六條規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院院長(zhǎng)進(jìn)行約談，責(zé)令立即整改；2.拒付違規(guī)使用醫(yī)保基金47.01萬元。

三、長(zhǎng)春雙陽虹橋醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，長(zhǎng)春雙陽虹橋醫(yī)院存在超醫(yī)保目錄限制范圍用藥、不合理收費(fèi)問題，涉及醫(yī)保基金44.88萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度長(zhǎng)春市醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第七條、第二十三條、第二十六條、第六十二條規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院院長(zhǎng)進(jìn)行約談，限期整改；2.拒付違規(guī)使用醫(yī)保基金44.88萬元。

四、長(zhǎng)春市恒實(shí)大藥房有限公司違規(guī)案

經(jīng)查，長(zhǎng)春市恒實(shí)大藥房有限公司存在為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期間的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問題。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《長(zhǎng)春市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（2021年度）》第四十三條及《2021年度長(zhǎng)春市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店考核細(xì)則（暫行）》**條規(guī)定，作出如下處理：1.扣除年度考評(píng)分10分；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

五、舒蘭惠民醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，舒蘭惠民醫(yī)院存在低指征入院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、藥品耗材與實(shí)際銷售不符等問題，涉及醫(yī)保基金29.92萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度舒蘭市醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十四條（四）、（七）和第六十五條（十）規(guī)定，作出如下處理：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金29.92萬元；2.約談該院負(fù)責(zé)人，責(zé)令整改。

六、永吉縣洪宇大藥房六店違規(guī)案

經(jīng)查，永吉縣洪宇大藥房六店存在銷售藥品的醫(yī)保上傳信息與實(shí)際銷售不符問題，涉及醫(yī)保基金18.16萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度永吉縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療**定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第四十八條（二）規(guī)定，作出如下處理：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金18.16萬元；2.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月；3.約談該藥店負(fù)責(zé)人，責(zé)令整改；4.在全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

七、吉林市昌邑區(qū)延年大藥房違規(guī)案

經(jīng)查，吉林市昌邑區(qū)延年大藥房存在銷售藥品的醫(yī)保上傳信息與實(shí)際銷售不符問題，涉及醫(yī)保基金22.04萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度吉林市醫(yī)療**定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第四十八條（二）規(guī)定，作出如下處理：1.拒付違規(guī)使用醫(yī)保基金22.04萬元；2.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月；3.約談該藥店負(fù)責(zé)人，責(zé)令整改。

八、國大益和大藥房吉林有限公司伊通順發(fā)分店違規(guī)案

經(jīng)查，國大益和大藥房吉林有限公司伊通順發(fā)分店存在串換藥品套取醫(yī)保基金違規(guī)問題，涉及醫(yī)保基金5.56萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《2020年度伊通滿族自治縣基本醫(yī)療**定點(diǎn)藥店醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，作出處理如下：1.約談該藥店主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令整改；2.暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月；3.追繳違規(guī)使用醫(yī)保基金5.56萬元。

九、四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店違規(guī)案

經(jīng)查，四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店存在串換藥品等嚴(yán)重問題，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《2020年度吉林省基本醫(yī)療**定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.拒付**保證金及預(yù)留金88.23萬元；2.拒付違規(guī)使用醫(yī)保基金79.49萬元；3.追繳造成的醫(yī)保資金損失14.70萬元；4.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，且三年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

十、遼源華罡醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，遼源華罡醫(yī)院存在低標(biāo)準(zhǔn)住院、超限制用藥、藥品零售價(jià)格超標(biāo)準(zhǔn)使用、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)、賬賬不符、賬實(shí)不符等問題，涉及醫(yī)保基金254.39萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度遼源市醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十五、六十七條相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.拒付違規(guī)使用醫(yī)保基金254.39萬元；2.暫停該院醫(yī)保服務(wù)，并將案件移交公安機(jī)關(guān)處理。目前，公安機(jī)關(guān)已立案，案件正在偵察中。

十一、遼源祥瑞老年康復(fù)醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，遼源祥瑞老年康復(fù)醫(yī)院存在重復(fù)用藥、重復(fù)住院和藥品賬實(shí)不符等問題，涉及醫(yī)保基金105.36萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度遼源市醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十五條規(guī)定，作出如下處理：1.拒付違規(guī)使用醫(yī)保基金105.36萬元；2.暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月；3.扣除醫(yī)保醫(yī)師劉某、郭某娜、侯某亞全年**醫(yī)保醫(yī)師積分，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年。

十二、遼源仁愛醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，遼源仁愛醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)用藥、超限制用藥、藥品零售價(jià)格、診療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤、賬賬不符等問題，涉及醫(yī)保基金173.13萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度遼源市醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十四條、第六十五條規(guī)定，作出如下處理：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金173.13萬元；2.暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月；3.扣除醫(yī)保醫(yī)師梁某禮、秦某英全年**醫(yī)保醫(yī)師積分，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年。

十三、通化盛京胃腸病醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，通化盛京胃腸病醫(yī)院存在低標(biāo)準(zhǔn)、無指征住院等問題，涉及醫(yī)保基金30.12萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《2021年度通化市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》作出如下處理：1.責(zé)令該院對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題立即整改；2.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金30.12萬元；3.暫停該院醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月；4.將違規(guī)情況納入年度考核。

十四、集安市亞太醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，集安市亞太醫(yī)院存在掛床住院、低指征入院、超限制范圍用藥、無指征用藥、重復(fù)用藥、過度治療、過度檢查等問題，涉及醫(yī)保基金15.74萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《集安市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《吉林省醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療**服務(wù)醫(yī)師管理辦法》的規(guī)定處理如下：1.責(zé)令整改；2.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金15.74萬元；3.暫停醫(yī)保醫(yī)師劉某鵬醫(yī)保醫(yī)師資格，扣除醫(yī)保醫(yī)師李某峰、金某律、呂某華、龐某等年度考核分?jǐn)?shù)3分。

十五、柳河縣中心醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，柳河縣中心醫(yī)院存在不合理收費(fèi)、超限制范圍用藥、串換項(xiàng)目、過度醫(yī)療、虛記費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)、無適應(yīng)癥用藥等問題，涉及醫(yī)保基金35.88萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《服務(wù)協(xié)議》規(guī)定處理如下：1.責(zé)令限期整改；2.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金35.88萬元；3.扣除醫(yī)保醫(yī)師裴某、張某澤等33人年度考核分2分；4.將違約情況納入年度考核。

十六、吉林省白山合興健康藥房連鎖有限責(zé)任公司中心店、六店違規(guī)案

經(jīng)查，吉林省白山合興健康藥房連鎖有限責(zé)任公司中心店、六店存在串換藥品問題，兩家機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金共92.58萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》規(guī)定處理如下：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金92.58萬元；2.解除定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。

十七、白山康達(dá)大藥房連鎖有限公司一店違規(guī)案

經(jīng)查，白山康達(dá)大藥房連鎖有限公司一店存在串換藥品問題，涉及醫(yī)保基金21.90萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》規(guī)定處理如下：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金21.90萬元；2.解除定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。

十八、長(zhǎng)白朝鮮族自治縣長(zhǎng)白鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)案

經(jīng)查，長(zhǎng)白朝鮮族自治縣長(zhǎng)白鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在超限制用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)用藥等問題，涉及醫(yī)保基金3.02萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》規(guī)定處理如下：1.拒付違規(guī)使用醫(yī)保基金3.02萬元；2.約談該院負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

十九、寧江迎鑫醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，寧江迎鑫醫(yī)院存在超限制范圍用藥、低指征入院等問題，涉及醫(yī)保基金24.53萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度松原市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十六條、第六十七條規(guī)定，作出如下處理：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金24.53萬元；2.暫停醫(yī)保服務(wù)2個(gè)月；3.限期整改。因該院未如期將違規(guī)醫(yī)保基金退回松原市社會(huì)醫(yī)療**管理局基金賬戶，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《服務(wù)協(xié)議》規(guī)定解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，且3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向?qū)幗瓍^(qū)人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

二十、長(zhǎng)嶺縣太平川鎮(zhèn)新諾大藥房違規(guī)案

經(jīng)查，長(zhǎng)嶺縣太平川鎮(zhèn)新諾大藥房存在未建立購銷存臺(tái)賬、店內(nèi)無銷售系統(tǒng)等問題。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《2021年度松原市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十四條、第二十四條、第四十一條規(guī)定，作出如下處理：解除定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

二十一、鎮(zhèn)賚縣博愛醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，鎮(zhèn)賚縣博愛醫(yī)院存在超范圍使用藥品和診療項(xiàng)目問題，涉及醫(yī)保基金7.20萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度鎮(zhèn)賚縣醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第八十三條規(guī)定，作出如下處理：1.約談該院負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改；2.拒付違規(guī)使用醫(yī)保基金7.20萬元。

二十二、大安市**人民醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，大安市**人民醫(yī)院存在超限制用藥問題，涉及醫(yī)保基金7.53萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2020年度大安市醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第八十三條規(guī)定，作出如下處理：1.責(zé)令限期整改；2.拒付違規(guī)使用醫(yī)保基金7.53萬元。

二十三、吉林驊禧醫(yī)藥連鎖有限公司振興大藥房四店違規(guī)案

經(jīng)查，吉林驊禧醫(yī)藥連鎖有限公司振興大藥房四店存在藥師未在崗、部分藥品未明碼標(biāo)價(jià)、未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)、藥品購銷存臺(tái)賬不符、串換藥品等問題，涉及醫(yī)保基金1859.80元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《延邊州醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（2021版）》規(guī)定處理如下：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金1859.80元，追繳違約金557.94元；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

二十四、吉林大藥房藥業(yè)股份有限公司延吉市長(zhǎng)白山路店違規(guī)案

經(jīng)查，吉林大藥房藥業(yè)股份有限公司延吉市長(zhǎng)白山路店存在串換藥品問題，涉及醫(yī)保基金444.70元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《2021年度延吉市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，作出如下處理：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金444.70元，追繳違約金133.41元；2.扣除2021年下半年考核分?jǐn)?shù)11分；3.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

二十五、圖們市參保人費(fèi)某珍違規(guī)案

經(jīng)查，圖們市參保人費(fèi)某珍（已過世）存在重復(fù)參保報(bào)銷問題，涉及醫(yī)保基金5744.21元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)**法》的規(guī)定，作出如下處理：追回違規(guī)使用醫(yī)保基金5744.21元。因當(dāng)事人子女拒不退回違規(guī)醫(yī)保基金，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。當(dāng)?shù)胤ㄔ号袥Q當(dāng)事人子女向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門退還違規(guī)使用的醫(yī)保基金5744.21元。目前當(dāng)事人子女已將違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)保基金全額退還圖們市醫(yī)保基金支出賬戶。

二十六、梅河口天寶神經(jīng)專科醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，梅河口天寶神經(jīng)專科醫(yī)院存在分解住院、超限制用藥、治療次數(shù)與過費(fèi)清單不符、心理治療的時(shí)間與物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不符、過費(fèi)清單與醫(yī)囑不符、電針無指征治療及病歷書寫不規(guī)范等6類問題，涉及醫(yī)保基金23.14萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《梅河口市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本（2021版）》第七章第六十條**款、第三款相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出如下處理：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金23.14萬元；2.責(zé)令該院立即整改。

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