時間不到一個月，形勢瞬息萬變。截止4月14日，福建、安徽、陜西、青海、海南、遼寧、重慶、甘肅、四川、湖南、遼寧等地均已正式出臺“兩票制”相關實施文件，其中福建、青海、陜西均要求藥品 耗材實行兩票制；

湖南、四川版正式文件在關鍵細節均與流傳版本有出入，總體表現出向國家版政策靠攏；海南在1月份文件基礎上，3月24日再發修改版征求意見稿；甘肅在就兩票制文件修改意見上，與座談企業透露的擬修改意見也傳來新風向。

1

【湖南】

正式文件：湖南省公立醫療機構藥品采購“兩票制”實施方案（試行）

發文部門：湖南省醫改辦、湖南省衛生計生委、湖南省發展和改革委員會、湖南省經濟和信息化委員會 、湖南省商務廳、湖南省國家稅務局、湖南省工商行政管理局、湖南省食品藥品監督管理局、湖南省中醫藥管理局

發文時間：2017年3月31日；正式公布：4月11日

執行范圍：藥品；

執行時間：4月1日，過渡期6個月

視為生產企業：

（1）藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）；

（2）境外藥品國內總代理（全國僅限1家國內總代理）；

（3）委托藥品生產企業或流通企業代為銷售藥品的藥品上市許可持有者。

除了境內藥品總代一項被撤銷，湖南省對于生產企業的認定，與之前流傳的文件基本一致，目前全國各省正式發出的兩票制文件中，僅安徽、湖南、重慶將藥品上市許可人視為生產企業，頗為微妙的是，這三地均不是藥品上市許可人試點省市。

只字不提藥房托管

之前流傳的湖南省兩票制文件，最為人津津樂道的亮點，大概是“對實施藥房托管的公立醫院機構，經營企業可委托其托管方配送，但不得發生購銷行為，即不得開票”這一規定，盡可能地避免了托管公司一家獨大產生的藥品供應配送問題，此規定下托管企業無疑遭遇政策風險。

藥房托管緣起于取消藥品加成，國家那廂規定今年要全面取消藥品加成，這廂開始對藥房托管睜一只眼閉一只眼，話術改成“加快清理和廢止在企業開辦登記、藥品采購、跨區域經營、配送商選擇、連鎖經營等方面存在的阻礙藥品流通行業健康發展的不合理政策和規定”。

2

【四川】

正式文件：印發關于在四川省公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”實施方案（試行）的通知

發文部門：四川省衛生和計劃生育委員會、四川省發展和改革委員會、四川省經濟和信息化委員會、四川省人力資源和社會保障廳、四川省商務廳、四川省地方稅務局、四川省工商行政管理局、四川省食品藥品監督管理局、四川省中醫藥管理局、四川省國家稅務局

發文時間：2017年4月6日；正式公布：4月7日

執行范圍：藥品；

執行時間：4月7日，過渡期6個月

1.兩票制的界定與國家版一致。

藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）、境外藥品國內總代理（全國僅限1家國內總代理）可視同生產企業；

之前流傳的意見稿中，“委托藥品生產企業或流通企業代為銷售藥品的藥品上市許可持有人視同為生產企業”，沒有在正式文件中出現。

2.可不視一票與之前一致，但強調要“合理確定加價水平”。

藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。藥品生產、流通企業要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。

3.可再加一票地區范圍明確名單減少。

民族貧困邊遠地區公立醫療機構和其他地區基層醫療機構允許再開一票，與此前流傳的“豁免101個縣”相比，此次范圍收緊到42個縣。但此42縣是民族貧困邊遠地區，未包括其他地區基層醫療機構，估計后面還會有明確的清單出臺。

3

【遼寧】

發文部門：遼寧省衛生計生委、遼寧省發展改革委、遼寧省工業和信息化委、遼寧省商務廳、遼寧省食品藥品監管局、遼寧省國家稅務局、遼寧省醫改領導小組辦公室、遼寧省政府采購中心

發文時間：2017年4月13日；正式公布：4月13日

執行范圍：藥品；全省各級公立醫療機構

執行時間：2017年6月1日

視為生產企業（與國家版一致）：

藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）、境外藥品國內總代理（全國僅限1家國內總代理）可視同生產企業。

過渡期2-5個月沒有可增加一票地區

全省各級公立醫療機構（含納入基本藥物制度管理的基層醫療衛生機構、村衛生室）藥品采購6月1日起啟動實施 “兩票制”，醫療機構在生產企業新的配送關系未確定前，可暫按原渠道采購藥品，8月1日后應根據藥品采購使用情況及時調整優化配送渠道。2017年9月1日全省各級公立醫療機構全面實施“兩票制”。

配送環節全程信息公開

建立、完善配送企業的準入、考核、約談、退出、處罰制約機制和誠信體系，實行省、市分級監管、定期考核和末位淘汰工作機制。對配送各個環節實行全程信息公開。建立藥品配送區域備案制，按照屬地化管理的原則，凡承擔轄區內藥品配送的企業都要主動向轄區市級衛生計生部門申報備案。

4

【海南】

第一次征求意見稿：《海南省公立醫療機構藥品、高值采購“兩票制”實施細則（試行）》（征求意見稿）

發文部門：省衛生和計劃生育委員會

發文時間：2017年1月11日；正式公布：1月11日

執行范圍：藥品 高值耗材；全省公立醫療機構

執行時間：2017年1月11日

視同生產企業，與國家一致：

生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品、高值醫用耗材的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）；境外藥品或高值醫用耗材國內總代理（全國僅限1家國內總代理）

可不視為一票：

藥品、高值醫用耗材流通集團型企業內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品不視為一票，但最多允許開一次發票

第一版海南省的兩票制文件并不針對普通醫用耗材，這也與陜西省在耗材兩票制推行上高值耗材先行的做法，保持了一致。

第二次征求意見稿：《海南省公立醫療機構藥品采購“兩票制”實施細則》（試行）（征求意見稿）

發文部門：省衛生和計劃生育委員會

發文時間：2017年3月23日；正式公布：3月24日

執行范圍：藥品；全省公立醫療機構

執行時間：2017年3月24日

視同生產企業、可不視一票等規定與第一版無異，執行范圍則是從藥品 高值耗材縮窄為僅藥品一項。允許委托配送，過渡期6個月，過渡期的計算方式是從發布之日（3月24）算起，還是正式實施細則（目前僅為征求意見，3月31日前為征集意見期）發布之后開始計算，暫不明確。

5

【甘肅】

目前文件：《關于對甘肅省公立醫療機構藥品采購“兩票制”實施方案征求意見的通知》

發文部門：甘肅省衛生和計劃生育委員會

發文時間：2017年2月27日；正式公布：2月28日

執行范圍：藥品；分級推進

執行時間：分級推進

1、醫改試點城市須率先貫徹實施，應予2017年5月30日前公布方案啟動實施。

2、三級公立醫院必須于2017年10月1日起全面貫徹落實兩票制（4-6個月過渡期）

3、二級公立醫療機構須于2018年全面推開，2018年底前全面落實到位。

4、對其中臨床使用量排在前50%的品種，醫療機構應督促企業優先落實“兩票制”

視同生產企業：

藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）、境外藥品國內總代理（全國僅限1家國內總代理）、藥品上市許可持有人所委托的代為銷售藥品的生產企業或經營企業（全國僅限1家），可視同生產企業。

最新消息：甘肅衛計委于4月7日召開的《甘肅省公立醫療機構藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》企業座談會

根據會議記錄，部分擬修訂意見如下：

1.意見稿第三部分：“兩票制”的界定，增加“對因市場戰略合作發生產權轉移的產品，在產品相關證照審批未完成前允許過渡期增加一票，但應提供相關證明材料”；

2.意見稿第三部分：實施范圍及方式（二）分級推進，第4項增加“鼓勵冷鏈藥品實行兩票制”；

3.意見稿第三部分：實施范圍及方式（二）分類實施，第1項改為麻醉藥品和第一、二類精神藥品、中藥飲片、民族藥品（待定，如何定義?）及原材料不執行兩票制，仍按國藥現行規定執行；

4. 意見稿第三部分：實施范圍及方式（二）分類實施，第2項改為：除上述藥品及甘肅省分類管理目錄藥品（見附件2）、冷鏈藥品、罕見病、特殊疾病等臨床用量小藥品外，其他藥品均按我省部署全面執行“兩票制”；

增加“罕見病、特殊疾病、臨床用量小的藥品由各醫療結構自行確定，每年底向轄區同級衛生計生行政部門備案，逐步形成全省罕見病、特殊疾病用藥及臨床用量小等藥品的目錄”；

5 意見稿第四部分：實施內容（四）：“允許市州及縣區在已遴選配送企業的基礎上，通過兩票制品種資源的重新整合分配，納入新的配送企業”修改為“允許市州及縣區在原遴選配送企業的基礎上，通過兩票制品種資源的重新整合分配，納入新的配送企業”；

兩票制的界定上，很多外企由于專利合作或授權、兼并收購等因素出現產權轉移的品種，按甘肅的思路可增加一票，這在全國范圍內尚屬首例。不執行兩票制的品種范圍擴大，這項規定突破了國家版政策，特別是中藥飲片、民族藥、冷鏈品種（比如生物制品等）

6

【安徽】

文件一：《安徽省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實施意見》

發文部門：安徽省藥監局、衛計委、公安廳、商務廳、工商局、國稅局

發文時間：2016年9月30；正式公布：10月8日

執行范圍：藥品、全省

執行時間：2016年11月1日

視同生產企業的三種情況：

生產企業內部僅銷售本企業的經營企業；

進口總代理（僅限一家）；

藥品上市許可持有人委托藥品生產企業或批發企業代為銷售藥品

商業配送的一票：

廠家到經營企業是一票；

委托配送的，必須提供藥品調貨單，不開票，不得發生購銷行為（不算一票）；

商業公司銷往偏遠山區基層醫療機構，允許在兩票基礎上再開一票

執行及監管細節：

商業公司銷售藥品到醫院，必須向醫院提供廠家銷售發票復印件并加蓋紅章；

醫療機構對采購藥品票據進行審核，做到票帳貨一致。

藥監部門納入飛檢、日常監管內容

文件二：《安徽省食品藥品監督管理局關于扎實推行兩票制有關問題的通知》

發文部門：安徽省藥監局

發文時間：2016年12月1日

時隔一月，對兩票制正式文件在局部執行細節上有所補充。如：

對偏遠山區的界定、備案確認；

轉配送（不開票）情況的執行細節及其監管方式：備案公示

經營企業可提供電子單證，但必須有批號（注：補丁政策）且必須保存一年；

為保障兩票制實施采取的強化監管，重點檢查“掛靠、走票”

7

【福建】

2012年7月開始實行藥品兩票制，2017年1月1日實行耗材兩票制，目前基礎輸液采購要求一票制。

福建自實施兩票制以來，進行嚴格的市場監管，要求生產企業直接開票給商業流通公司（國家版及其他省份都有視同生產企業的內部銷售子公司，而福建不允許）。并對醫院配送的商業公司進行遴選，目前僅有10家公司具有配送資格，且要求生產企業「一廠一區一配送」。

此外，以福建三明為核心的藥品耗材試劑聯合限價采購聯盟也要求內部實施兩票制，該聯盟目前有18個地級市、30個縣加入。

注：

三明聯盟成員：三明、寧波、珠海、烏海、玉溪和河北省唐山市、邯鄲市、滄州市、衡水市、邢臺市、張家口市6個試點城市及28個示范創建縣，以及太原市、鄂爾多斯市、慶陽市、青�；ブ�縣、漯河市、濮陽市、銅仁市、貴陽市、江西于都縣，三明聯盟已達47個成員。

8

【陜西】

《陜西省關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》

發文部門：陜西省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室陜西省衛生和計劃生育委員會

發文時間：2016年10月9日；正式公布：10月17日

執行范圍：藥品 耗材；城市公立醫院，縣、鎮、鄉醫療機構在確保藥品供應的基礎上適時推行。

執行時間：2017年1月1日

開票：廠家開出藥品耗材的稅票，需在發票上列明名稱、規格、數量、單價、金額等。

流通：醫療機構入庫驗收時，要求流通企業出具加蓋其公司印章的由生產企業提供的進貨發票復印件。

配送：年底前調整到位，2017年1月起按新配送企業配送

廠家直配及特殊藥品不計數

1）配送數量：壓縮配送企業數量。

2）配送確認：逆向選配送，醫院主導

3）鼓勵一票制

9

【青�！�

文件一：《青海省公立醫療機構藥品采購實行兩票制實施意見（征求意見稿）》

發文部門：青海省人民政府

發文時間：2016年12月15日；正式公布：12月16日

執行范圍：藥品；全省公立醫療機構

執行時間：2016年12月15日

全省公立醫療機構藥品采購實行直采和兩票制，基層醫療機構允許在兩票制的基礎上再開一次藥品購銷發票，逐步實行兩票制。

2016年12月15日起對目前全省執行的中標藥品中，凡有直采和一級代理的藥品品種實行兩票制，原配送企業不變。

2017年新一輪藥品分類采購結果執行時，鼓勵藥品生產企業和一級代理流通企業面向全省醫療機構直接配送。

藥品生產企業設立的僅銷售本公司（集團）藥品的經營企業可視同生產企業。進口藥品國內總代理可視同生產企業。

文件二：《關于開展2016年度青海省公立醫療機構一般醫用耗材掛網采購工作的通知》

發文部門：青海省藥品集中采購工作領導小組辦公室

發文時間：2017年3月8日；正式公布：2017年3月8日

執行范圍：一般醫用耗材；全省縣及縣級以上公立醫院，政府辦基層醫療衛生機構、村衛生室、社區衛生服務站。

執行時間：2017年4月1日

掛網采購周期為期2年，執行范圍不僅是縣級及以上公立醫院，還包括政府辦的基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院）、村衛生室、社區衛生服務站。在掛網采購價格上，通知要求實行價格動態調整，并鼓勵聯合帶量采購。

針對臨床用量大、價格高、利潤空間大的一般醫用耗材，還要實行“雙信封”集中招標采購或談判采購。

公立醫療機構一般醫用耗材采購配送由掛網生產企業直接配送，或委托有資質的配送企業進行配送。醫療機構在一般醫用耗材采購中要求生產企業、配送企業必須承諾執行“兩票制”，并在與掛網生產企業及其委托的配送企業簽訂的合同中，明確實行“兩票制”的有關規定、配送具體事宜和一般醫用耗材質量安全責任等相關要求，保證一般醫用耗材能及時配送到位。

通知還提出，醫療機構與生產或配送企業貨款結算的回款時間不得超過30天。

10

【重慶】

《重慶市公立醫療機構藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》

發文部門：重慶市衛生和計劃生育委員會辦公室

發文時間：2016年12月30日；正式公布：2017年1月3日

執行范圍：藥品；全市所有公立醫療機構（含基層醫療機構，村衛生室藥品由鄉鎮衛生院代購）

執行時間：2016年12月31日

視同生產企業：

藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股經營企業；境內外藥品的國內總代理或直接從境外生產企業進口藥品的代理商；藥品上市許可持有人合規委托負責藥品銷售的生產企業或經營企業；

以上情形在全國范圍內僅限一家經營企業或總代理。

強化了重慶藥交所在兩票制乃至整個藥品交易中的地位，方案要求重慶藥交所要于2017年5月底前完成藥械交易信息全程追溯體系暨醫藥智能物流公共信息服務平臺的系統建設。

并對兩票制的監管起到重要的作用，（充分利用藥交所藥械交易信息全程追溯系統開展“兩票制”監管，通過追溯藥品流向發現問題線索，對存在異常的情況向醫療機構和企業發出警示。）

2017年5月31日前為過渡期。

兩票制自2016年4月6日國務院常務工作會議上提出后，我們第一時間對政策做出了預判，醫藥營銷會發生以下變化：

1）原底價模式的廠家，底價轉為高開，原代理商升級調整為CSO機構；

2）逐步忘記底價，摒棄高開高返的高風險模式，朝傭金制目標過渡；

3）自營模式的廠家，將銷售團隊由雇傭關系轉為商業伙伴關系，后者演變為專業CSO機構；

4）傭金制將成為未來主流的結算方式。

現在看來，完全符合但當時的預判，行業主流正朝此方向發展。而今天，我們將在此基礎上對解決方案提出更高要求，更落地、更具體、更可行！