中國結直腸癌健康風險評估模型研究

文章發表于：《中國慢性病預防與控制》

作者：1丁蘭君，王媛，蘆文麗（天津醫科大學公共衛生學院）2趙麗中，張偉華（天津市人民醫院）

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【摘要】

目的：構建適用于中國人群的結直腸癌健康風險的評估模型，為結直腸癌高危人群篩查提供理論依據。

方法：通過收集結直腸癌發病相關風險因素的比值比、不同水平風險因素的人群暴露率和中國結直腸癌年齡別、性別發病率等參數，建立個體在未來5 年內的結直腸癌風險分數轉換表，計算組合風險分數，采用SAS 9.2 軟件建立個體風險評價模型，預測個體發病風險。

結果：本研究納入了13 個危險因素，大便潛血和黏液便史的風險分數最高，均在10 分左右，其次為腸息肉史（6.86 分）、慢性結直腸炎病史（4.14 分）、慢性腹瀉（3.82 分）、一級親屬腸癌史（2.42 分）、慢性闌尾炎或闌尾炎手術史（2.09 分）、膽囊疾病或膽囊手術史（2.01 分）、慢性便秘（2.01 分）和消化道潰瘍史（1.91 分），而吸煙（1.09 分）和飲酒（1.11 分）的風險分數接近1。風險分數<1 的因素為吃蔬菜≥1 次/d（0.78 分），提示該因素為保護性因素。發病風險因素個數相同、種類不同的個體發病風險不同。相同發病風險組合分數者，年齡越高，發病風險越大；年齡相同時，男性發病風險高于女性。

結論：本研究建立的中國人群結直腸癌健康風險的個體化評估模型可為結直腸癌高危人群篩查提供理論依據。

【關鍵詞】結直腸癌；風險因素；風險評估；風險分數；

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，位居全球癌癥死因排名第4 位，每年約有120 萬新發病例，約有60 萬例患者死亡，嚴重威脅人類健康[1]。目前，我國結直腸癌的發病率呈現升高趨勢[2]，高于世界平均水平[3]，且具有男性高于女性、城市高于農村的特點[4]。據全國腫瘤登記中心統計，2013 年我國結直腸癌新發病例約為34.79 萬例，死亡病例約為16.49 萬例，位居惡性腫瘤發病第4 位、死亡第5 位[4]，其疾病負擔呈現逐年增長的趨勢[5]。近年來有研究表明，結直腸癌的篩查項目可降低結直腸癌的發病率和死亡率[6-7]。目前美國、歐洲及亞洲部分發達國家主要采用的結直腸癌篩查方法包括糞便隱血試驗（FOBT）、糞便免疫化學檢測（FIT）、結腸鏡檢查（colonoscopy, CS）和乙狀結腸鏡檢查（flexible sigmoidoscopy, FS）[6]。我國也于20 世紀70年代起逐步開展了結直腸癌的篩查工作，并且在部分地區初步顯現出死亡率下降的效果[8]。然而，由于存在檢查過程繁瑣、部分檢查為有創性以及耗時較長等問題[9]，我國人群的糞檢參與率及腸鏡順應率較低，其中，腸鏡總順應率約為33%[10-14]。本研究通過構建針對中國人群的結直腸癌健康風險評估模型，探索一種簡便直接的個性化風險評估方案，進而探索提高居民篩查意識和高危人群腸鏡順應性的方法，為結直腸癌高危人群篩查提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究建立的結直腸癌健康風險評估模型主要包含以下3 個方面的參數：（1）結直腸癌發病風險因素比值比（OR 值），來自2016 年李夢瑤等[15]的研究數據；（2）中國結直腸癌不同性別、年齡別發病率，來自全球疾病負擔（GBD）研究[16]；（3）結直腸癌發病風險因素暴露率，來自《2008 中國衛生服務調查研究第四次家庭健康詢問調查分析報告》[17]及國內發表的相關文獻[18-23]。

1.2 統計學分析

采用SAS 9.2 軟件完成模型構建及計算。

1.2.1 計算風險分數

利用從相關文獻中獲取的OR值，在確定風險因素與結直腸癌關系的基礎上，應用基礎的數學模型方法，建立風險分數表，形成結直腸癌的個體風險因素評價模型。風險分數是風險度評估的重要指標，也是評價模型建立的關鍵，根據Rothman 和Keller 提出的公式計算基準發病比例（BIR）和風險分數（見公式1-3）[24-25]。

其中，I0 是基準發病率，指某一個風險因素的相對危險度（RRi ）為1 的個體的結直腸癌發病率，是假設具有最低風險的個體應有的發病率。對于某個風險因素，個體可存在多個暴露水平n，其中某個暴露水平即為i。本研究涉及的風險因素分為2 個水平：暴露（存在風險因素）和非暴露（尚不存在風險因素）。以非暴露人群結直腸癌的發病率作為參照，暴露人群的發病風險高于非暴露人群的倍數即為RRi。It 是人群實際的發病率，由于風險因素各暴露水平i 在人群中的暴露率（Pi ）不同，因此I0 低于實際觀察到的It，二者的比值即為BIR。RSi 為該風險因素的個體風險分數，設定該值為BIR 與相對危險度的乘積。由于結直腸癌的發病率低于5%，其發病風險相對比可用該危險因素的OR 值近似替代。

1.2.2 計算組合風險

分數在個體具有多種發病風險因素情況下，需計算其組合風險分數（CRS），見公式4-6[26]。

其中，CRS1 為個體風險分數≥1 的風險因素的組合風險分數；CRS2 為個體風險分數<1 的風險因素的組合風險分數，CRS 為最終組合風險分數。

1.2.3 計算人群

5 年發病概率計算結直腸癌不同年齡、性別5 年發病概率[27]，見公式7。本研究考慮到結直腸癌發病率的性別差異，分別計算男性與女性各年齡段的發病概率。

1.2.4 計算發病風險

通過公式7 所得人群5 年發病概率，計算在多種發病因素的情況下，個體在未來5 年內的結直腸癌發病風險，從而建立個體風險評價模型[26]，見公式8。

2 結果

2.1 結直腸癌各風險因素OR 值、人群暴露率及風險分數

本模型納入的風險因素主要包括疾病史、癥狀與體征、家族史及生活習慣4 個方面，共納入13 個危險因素。其中，大便潛血和黏液便史的風險分數最高，均在10 分左右，其次為腸息肉史（6.86 分）、慢性結直腸炎病史（4.14 分）、慢性腹瀉（3.82 分）、一級親屬腸癌史（2.42 分）、慢性闌尾炎或闌尾炎手術史（2.09 分）、膽囊疾病或膽囊手術史（2.01 分）、慢性便秘（2.01 分）和消化道潰瘍史（1.91 分），而吸煙（1.09 分）和飲酒（1.11 分）的風險分數接近1。風險分數<1 的因素為吃蔬菜≥1次/d（0.78 分），提示該因素為保護性因素，見表1。

2.2 不同年齡、性別人群結直腸癌發病概率

根據2016 年GBD 公布的不同年齡別、性別中國人群結直腸癌發病率計算其5 年發病概率，5 年發病概率隨年齡增加呈上升趨勢，且男性發病概率普遍高于同年齡段女性，見表2。

2.3 個體結直腸癌發病風險分析

根據模型計算結果，可針對個體存在的結直腸癌發病風險因素計算其風險評分，以了解其組合發病風險多大程度上高于或低于一般人群。表3 列舉了5 例具有不同發病風險因素的個體的發病風險。其中，案例1 具有一級親屬腸癌史、消化道潰瘍史、膽囊疾病或膽囊手術史、黏液便史和慢性腹瀉癥狀，吃蔬菜≥1 次/d，其余危險因素均無，未來5 年內結直腸癌的發病風險是4.34%，個體發病風險是其同年齡一般女性人群的15.10 倍，提示其應定期進行結直腸癌篩查。案例2 與案例1 的年齡、性別和發病風險因素個數相同，但由于其存在的具體風險因素與案例1 不同，其發病風險是案例1 的1.48 倍（6.42/4.34）。案例3 的風險因素個數少于案例2，但其發病風險為6.90%，高于案例1 和案例2。由案例4 和5 可以看出，在組合風險分數相同時，年齡越大，其發病風險越高；年齡相同時，男性的發病風險高于女性。

3 討論

對結直腸癌開展早診、早治的二級預防是降低其發病率和死亡率的重要措施[6]。研究表明，在調整篩查參與率后，結直腸癌篩查可降低25%的死亡率相對風險[28]。篩查項目可早期發現腺瘤性息肉等病變，從而促使患者早期治療，降低患者篩查后10 年內的結直腸癌發病風險[29]。1 年篩查1 次的效果優于2 年篩查1 次，分別可降低20%和17%的發病率[30]。我國結直腸癌篩查項目于20 世紀70 年代首次開展，之后浙江省嘉善縣的7 年隨訪結果顯示，結直腸癌的累積死亡率出現下降，尤其是直腸癌死亡率下降約31%[31]。

國內外推薦并實施的結直腸癌篩查方案分為非侵入性操作和侵入性操作，非侵入性操作如糞便隱血試驗與糞便免疫化學檢測，侵入性操作如結腸鏡檢查與乙狀結腸鏡檢查。各地篩查項目的實施方案不盡相同，主要表現在篩查年齡范圍、高危人群納入標準、糞檢方法和糞檢陽性截斷值等方面[6]。美國癌癥協會（ACS）在2016 年更新了腫瘤篩查指南，并推薦結直腸癌的高危人群———包括有結直腸癌根治術史、腸息肉史、一級親屬結直腸癌史、炎性腸病史或遺傳性綜合征等人群，初篩采用糞便隱血試驗、糞便免疫化學檢測檢查和糞便DNA 檢測法，進一步篩查采用侵入性的內鏡檢查[32]。歐洲腫瘤內科學會（ESMO）推薦的高危人群納入標準與ACS 推薦的標準相近，但其篩查方式主要推薦糞便隱血試驗與糞便免疫化學檢測[33]。我國目前的篩查方案主要依據早診早治項目專家委員會提出的《癌癥早診早治項目技術方案（2011 年版）》[34]，該方案中采用的方法有糞檢和腸鏡檢查。其中，糞檢成本較低，適用于基于人群的篩查項目[35]；腸鏡檢查則作為大腸癌篩查和診斷的金標準，具有較低的漏診率和誤診率，但由于其價格相對較貴，有腸穿孔、出血和死亡風險，居民可接受度和參與率普遍較低[35]。

國內開展的大腸癌篩查采用危險因素數量化評估問卷對高危人群進行初篩，危險因素以其存在個數作為評判標準，不對各個因素進行加權量化[34]。本研究建立了結直腸癌健康風險的評估模型，在對已有研究進行擴展和補充的基礎上[15,36]，從個體化層面綜合危險因素計算組合風險分數，評估其發病風險。本研究結果顯示，發病風險因素個數不一定是影響個體發病風險的最關鍵因素。在風險因素個數相同的情況下，個體可因存在對發病風險影響較大的因素而具有較高的風險得分。需要注意的是，本研究介紹的模型作為結直腸癌糞檢篩查的輔助工具，其主要目的在于通過估計個體5年內發病風險，提示個體加強防病意識，尤其是具有黏液便史、血便癥狀和結直腸息肉病史者，促進其定期參與體檢與結直腸癌篩查。

綜上所述，本研究對結直腸癌各發病風險因素及其風險分數進行匯總，建立了一種人群結直腸癌健康風險的評估模型，可進行結直腸癌發病風險的個體化評估，為高危人群篩查提供理論依據。今后，本研究將在此基礎上，利用現行的結直腸癌篩查項目記錄數據，評估和驗證模型效果。

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