術中加溫輸液對機器人腹腔鏡膀胱癌根治術患者體溫和凝血功能的影響

文章發表于：《嶺南現代臨床外科》

作者：羅建偉，黃海明，黃麗娟，韋福旺（中山大學孫逸仙紀念醫院）

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【摘要】

目的：探討術中加溫輸液對機器人腹腔鏡膀胱癌根治術患者體溫和凝血功能的影響。

方法：選取擇期行機器人腹腔鏡膀胱癌根治術患者 60 例，年齡 18～65 歲，ASAⅠ~Ⅲ級，隨機分為對照組和加溫輸液組，每組30 例。對照組采用常規保溫措施（室溫24℃以上、患者身體覆蓋棉被、預熱腹腔沖洗液、術后采用充氣式升溫系統復溫）；加溫輸液組在常規保溫措施的基礎上術中持續加溫輸液，溫度設置為 41℃。觀察患者圍術期核心體溫（鼻咽溫）和 PT、APTT、TT、Fib、PLT 等凝血指標的變化。

結果：對照組術中體溫進行性下降（最低 35℃），除了基礎值和術后 1 h 以外的各時間點體溫均低于加溫輸液組，差異有統計學意義（P<0.05）；加溫輸液組術中體溫與基礎值比較也有下降（P<0.05），但均在 36℃以上。對照組 APTT 的延長時間大于加溫輸液組（P<0.05）、TT 的縮短時間大于加溫輸液組（P<0.05）；PT、Fib、PLT 組間比較無統計學差異。

結論：機器人腹腔鏡膀胱癌根治術中采用持續加溫輸液，可維持患者體溫正常，避免低體溫引起的凝血功能紊亂。

【關鍵詞】機器人腹腔鏡手術；膀胱癌；體溫；凝血功能；加溫輸液；

膀胱癌是泌尿生殖系統腫瘤中最常見的惡性腫瘤，并發癥和死亡率高，嚴重威脅患者的健康和生命，其治療手段是以膀胱癌根治術為主的綜合治療［1］。膀胱癌根治術的創傷大、應激反應劇烈、手術時間長，術中極易發生低體溫，可引發多種病理生理改變和并發癥，如凝血功能異常、酸中毒、心血管不良事件、切口感染、促進腫瘤復發等［2］。隨著微創外科的不斷發展，達芬奇機器人手術系統在泌尿外科手術中的應用逐步增多，但膀胱癌患者圍術期容易發生低體溫的問題仍然沒有得到很好地解決。本試驗的目的是觀察術中加溫輸液對機器人腹腔鏡膀胱癌根治術患者體溫和凝血功能的影響，為該類手術患者探尋可行有效的體溫保護措施。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017 年3 月到2018 年6 月于我院擇期行機器人腹腔鏡膀胱癌根治術的患者為研究對象， 試驗方案經我院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。納入標準：診斷為原發性膀胱癌，年齡 18~65 歲，性別不限，身高 150~ 180 cm，體質量50~80 kg，體質量指數18.5~28 kg/m2，心功能1~2 級，ASAⅠ~Ⅲ級。排除標準：術前體溫異常，術前凝血功能異常，肝腎功能異常，對麻醉藥物過敏，有長期飲酒或阿片藥物濫用史。

1.2隨機分組

根據體溫保護措施的不同，采用隨機數字表法，將 60 例患者隨機分為對照組和加溫輸液組，每組 30 例。對照組患者采用常規保溫措施（室溫24℃以上、患者身體覆蓋棉被、預熱腹腔沖洗液、 術后采用充氣式升溫系統復溫）；加溫輸液組患者在常規保溫措施的基礎上術中持續加溫輸液，溫度設置為41℃。

1.3方法

患者進入手術室前 15 min，啟動空調系統將室溫控制在 24~26℃，施行麻醉或消毒皮膚時，則調至26~28℃。患者入室后身體覆蓋棉被，開通外周靜脈輸液，監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度和麻醉深度指數。采用深部體溫探頭（GE Health⁃ care，USA）持續監測患者鼻咽溫，通過 GE B650 監護儀（GE Healthcare，USA）自動采集和記錄鼻咽溫的數值，每5 min 記錄一次。術中腹腔沖洗液用恒溫箱（Panasonic，Japan）預熱至 37℃后再使用、術后采用充氣式升溫系統（3M Healthcare，USA）復溫（溫度設置為 43℃）。除了以上體溫保護措施， 加溫輸液組患者入室后采用 RangerTM 加溫輸液儀（Arizant Healthcare，USA）進行加溫輸液，溫度設置為 41℃，持續至手術結束。兩組患者的麻醉方案和術后鎮痛方案保持一致，兩組患者術中血壓、心率和麻醉深度維持在同一水平。

1.4統計指標

（1）一般情況：包括患者一般資料和手術時間、麻醉時間、出血量、輸液量。

（2）圍術期體溫變化：比較兩組患者麻醉前、手術開始 1 h、手術開始 2 h、手術開始 3 h、手術開始4 h、手術結束時和離開PACU 時的鼻咽溫。

（3）圍術期凝血功能變化：包括術前和術后的PT、APTT、TT、Fib、PLT 等指標。

1.5統計學方法

計數資料用頻數或百分比描述，統計分析采用卡方檢驗或精確概率法。計量資料用均數±標準差或者四分位數描述，先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，滿足要求者采用獨立樣本 t 檢驗，未滿足要求者采用秩和檢驗。采用SPSS 19.0 軟件

進行統計分析，檢驗水準均以雙側檢驗 P<0.05 表示具有統計學差異。

2結 果

2.1患者一般情況

患者的年齡、性別、體質量指數、ASA 分級、手術時間、麻醉時間、出血量和輸液量組間比較無統計學差異（P>0.05），如表1 所示。

2.2圍術期體溫的變化

兩組患者術前體溫無明顯差別（P>0.05）。對照組術中體溫進行性下降，各時間點的體溫均低于基礎值（P<0.05），于手術結束時達到最低35℃）；除了基礎值和手術開始1 h 以外，對照組各時間點的體溫均低于加溫輸液組，差異有統計學意義（P<0.05）。加溫輸液組術中各時間點的體溫與基礎值比較也有下降（P<0.05），但均在 36℃以上，如表2 所示。

2.3圍術期凝血功能的變化

術前、術后的 PT、Fib、PLT 組間比較無統計學差異（P>0.05）。對照組 APTT 術后延長的時間明顯大于加溫輸液組（P<0.05）、TT    術后縮短的時間明顯大于加溫輸液組（P<0.05），如表3 所示。

3討 論

臨床上將機體核心溫度低于 36℃稱為低體溫，可分為輕度（34℃~36℃）、中度（32℃~34℃）和重度（<32℃）［3］。圍術期低體溫的發生率高達 50％~70％，給手術患者帶來諸多不利，如術后蘇醒延遲、凝血功能異常導致出血增多、切口感染、延長住院時間、心血管不良事件和增加死亡風險［4-6］。圍術期低體溫的原因包括麻醉因素、手術因素和環境因素。全身麻醉或椎管內麻醉通過中樞和外周作用抑制機體的體溫調節功能，內臟和骨骼肌產熱減少，外周血管擴張散熱增加，從而發生低體溫［7，8］。手術過程中，患者長時間暴露于低溫環境、低溫液體的輸注或沖洗、血液或體液的流失，均可損失熱量而發生低體溫［9，10］。另外，高齡、心肺功能不全、甲狀腺功能減低和營養不良的年齡為 50~70 歲，膀胱癌根治術的創傷大、手術時間長，術中極易發生體溫，因此很有必要在術中采取體溫保護措施，以保證手術安全和加快術后康復，從而改善手術預后［2］。我們在本試驗中觀察了加溫輸液在機器人腹腔鏡膀胱癌根治術中應用的效果，發現以加溫輸液為主的綜合保溫措施比傳統的保溫措施更有優勢，能維持患者術中體溫正常，可避免圍術期低體溫及其相關并發癥的發生。

人體的凝血過程涉及血小板、多種凝血酶、抗凝血酶和凝血因子等多級別的酶聯反應。凝血因子和凝血酶的最佳反應溫度為 37℃，溫度介于 35~37℃ 時，血小板粘的附能力受到抑制；低于35℃，各種凝血因子的活性和纖維蛋白原的合成會受到抑制［11］。低溫可導致血小板滯留在肝臟和脾臟血竇中，循環中的血小板數量減少［12］。手術創傷可導致患者的血小板活化和聚集能力下降，低體溫可進一步抑制 von⁃Willebrand 因子與血小板糖蛋白 GPIIb/IX/V 的結合而降低血小板的活化和黏附能力［13，14］。麻醉和手術過程中容易發生組織灌注不足和低體溫，導致乳酸堆積和血栓調節蛋白增多，激活蛋白激酶C 和抑制凝血酶原合成， 促進纖維蛋白的溶解而增強纖溶反應［15，16］。術中低體溫可導致凝血功能異常而增加出血量，失血量可增加 30%，出血時間延長 5～7 倍，增加圍術期死亡風險［17，18］。本研究顯示，傳統的體溫保護措施并不能維持患者術中體溫正常，患者發生了輕度低體溫（35~36℃），凝血指標也因此而發生了改變（APTT 延長、TT 縮短），與術中加溫輸液的患者比較有統計學差異。這與既往的文獻報道保持一致，但本試驗的凝血指標變化幅度較小（APTT 和TT 有輕度變化，PT、Fib 和PLT 無明顯變化），可能與低體溫發生的程度較輕有關。

總之，圍術期低體溫須引起醫務人員的高度重視，應加強體溫監測并采取積極主動的保溫措施。在機器人腹腔鏡膀胱癌根治術中采用持續加溫輸液，可維持患者體溫正常，避免低體溫引起的凝血功能紊亂。

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