預防性應用防粘連補片對結腸造口術后造口旁疝發生率的影響

文章發表于：《中華疝和腹壁外科雜志》

作者：袁煒嗣，莊丹，林錫漢，洪建文，謝昭雄（廣東省潮州市中心醫院）

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【摘要】

目的：探討預防性應用防粘連補片對結腸造口術后造口旁疝發生率的影響。

方法：選取2014年12月至2015年3月，潮州市中心醫院行腹腔鏡下腹會陰聯合切除加末端結腸造口術的直腸癌82例患者臨床資料，隨機分為處理組與對照組，每組患者41例。對照組患者接受傳統末端結腸造口術，處理組患者在傳統末端結腸造口術的基礎上加用防粘連補片固定于造口周圍。評價并記錄患者術后12個月內造口旁疝發生情況和分型，造口相關并發癥，造口周圍疼痛程度和造口孔洞面積。

結果：在術后12個月內，處理組的Ⅰ型與Ⅲ型造口旁疝發生率較對照組降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，而2組Ⅱ型與Ⅳ型造口旁疝發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；處理組與對照組造口相關并發癥:出血、脫垂、狹窄、回縮和造口周圍皮膚炎癥的發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；2組術后第1、12個月的造口周圍疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；處理組與對照組術后第1個月造口孔面積比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，而在術后第12個月對照組患者造口孔面積顯著大于處理組(P＜0.05)。

結論：回結腸末端造口術中應用防粘連補片可以降低術后早期造口旁疝的發生率，且不增加其他造口相關的并發癥，是一種安全有效的預防造口旁疝的方法，值得進一步推廣和研究。

【關鍵詞】手術后并發癥；造口旁疝；直腸癌；

在接受腹會陰聯合切除和末端結腸造口術的直腸癌患者中，近50%的患者可能發生造口旁疝［1］。造口旁疝會導致患者出現慢性癥狀從而損害生活質量。與造口旁疝相關的危險因素包括肥胖，高齡，營養不良，使用激素和慢性肺部疾病。腹部機械強度和造口孔大小也與造口旁疝的發生有關［2］。超過25%的造口旁疝的患者需要接受外科修復［3］，即使接受外科修復，仍有很高的復發率，所以造口旁疝的預防至關重要。有報道在造口術時預防性應用防粘連補片的方法預防造口旁疝［4］，一些Meta分析的結果表明該方法能夠降低造口旁疝的風險［5］。但采用該方法的臨床隨機對照研究仍然較少，而且這種方法增加了患者治療費用，其治療的性價比尤其對于那些預期壽命減少的患者來說尚不明確；另外，防粘連補片是否會導致感染等相關并發癥尚無定論。本實驗在接受腹腔鏡下腹會陰聯合切除加末端結腸造口術的直腸癌患者中預防性使用雙組分防粘連補片置于造口周圍，旨在評價其安全性和對造口旁疝的早期預防效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月至2015年3月，在潮州市中心醫院行腹腔鏡下腹會陰聯合切除加末端結腸造口術的直腸癌患者82例，隨機分為處理組與對照組。處理組41例，男26例，女15例，年齡(65±10)歲，處理組患者行結腸造口術時在造口周圍腹膜內加用防粘連補片；對照組41例，男20例，女21例，年齡(65±8)歲，對照組患者行傳統的末端結腸造口術。所有患者直腸癌均位于直腸下三分之一處，年齡18歲以上，預期壽命超過1年。所有患者均不包括以下情況:一般狀況差(ASA分級為4～5級)，無法行根治手術，合并腹腔感染的患者，對防粘連補片材料過敏，急診手術，復發性直腸癌手術。患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2方法

2.1術前準備與麻醉

所有患者接受外科評估，低分子肝素和彈力襪應用防止血栓形成，手術前1d標記結腸造口位置并行腸道灌洗，預防性靜脈應用抗生素。所有患者均接受氣-靜復合全身麻醉，常規消毒鋪巾，行腹腔鏡下腹會陰聯合切除加末端結腸造口術。

2.2 DynaMeshIPOM網片材料與功能

DynaMeshIPOM網片是一種雙組分符合材料，其由88%的高純度聚偏二氟乙烯和12%的高分子聚丙烯材料組成。放置于壁側的聚丙烯可以促使網片快速安全的與腹壁融合，而其臟側的聚偏二氟乙烯材料可以防止網片與腸管的粘連。

2.3處理組手術方法

由同一治療組外科醫師采用常規方法行經肛提肌外腹會陰切除術，在切除術完成會陰部傷口閉合后，用環鋸在預先標記的造口處橢圓形切除皮膚，保留皮下組織；暴露腹直肌前鞘后，在筋膜上做十字交叉切口，沿肌纖維走向切開腹直肌，直至縱行切開腹膜進入腹腔。測量結腸末端周長，取10cm×10cm大小DynaMeshIPOM網片，在其中央參照腸管周長十字切開，將結腸腸管末端穿過網片切開處，在腔鏡下采用可吸收釘槍將防粘連補片固定于腹壁，腸管留置于高于皮膚1～2cm位置，并用可吸收線間斷縫合固定于腹壁皮膚。

2.4對照組手術方法

對照組患者接受傳統行經肛提肌外腹會陰切除術，行末端結腸造口時不加用DynaMeshIPOM網片。

2.5觀察指標

對2組患者術后進行為期12個月的跟蹤隨訪。在術前評價患者臨床癥狀，血漿C反應蛋白，白細胞計數，血紅蛋白濃度。造口處疼痛程度采用10點視覺模擬量表進行評價。在患者行Valsalva動作時采用視診和觸診的方式評價，如能觸及與造口相關的凸起腫脹，則可診斷為臨床造口旁疝。臨床造口旁疝按歐洲疝學會分類標準分為:Ⅰ型:造口旁疝≤5cm，不合并切口疝；Ⅱ型:造口旁疝≤5cm，且合并切口疝；Ⅲ型:造口旁疝＞5cm，不合并切口疝；Ⅳ型:造口疝＞5cm，且合并切口疝。采用CT在術后第1個月與術后第12個月測量造口面積，測量造口橫斷面與矢狀面內徑并采用橢圓形面積公式計算造口面積。記錄造口相關并發癥如出血、脫垂、造口狹窄、造口回縮、皮膚炎癥的發生人數。

3統計學方法

采用SPSS17.0對數據進行統計學分析，連續變量以珋x±s標準差表示，計數資料以百分比表示。符合正態分布的連續變量組間比較采用Studentst檢驗，計數資料采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗要求時采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

4結果

在術后12個月內，處理組的Ⅰ型與Ⅲ型造口旁疝發生率較對照組降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，而2組Ⅱ型與Ⅳ型造口旁疝發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；處理組與對照組造口相關并發癥:出血、脫垂、狹窄、回縮和造口周圍皮膚炎癥的發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)2組術后第1、12個月的造口周圍疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；處理組與對照組術后第1個月造口孔面積比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，而在術后第12個月對照組患者造口孔面積顯著大于處理組(P＜0.05，表2)。

5討論

造口旁疝是末端回結腸造口術后最常見的并發癥，查體發現的造口旁疝發生率為48%［6］，而經CT診斷的造口旁疝發生率更高，達到了78%［7］。雖然將腹腔鏡技術用于造口旁疝的修補使效果有所改善，但修復的失敗率仍然達到46%并增加了17%的感染風險［8］。減少造口旁疝的發生率對改善造口患者的生活質量至關重要。本實驗結果顯示在造口周圍預置防粘連補片降低了Ⅰ型和Ⅲ型造口旁疝的發生率，而2組患者造口相關的并發癥無明顯差異。這和以往的一些研究結果相吻合［9-10］，這些實驗采用部分可降解補片或生物補片，或將補片置于腹腔內預防造口旁疝。一些系統評價和meta分析的結果［11-13］同樣得出補片在造口術后早期具有預防造口旁疝的作用。推測是由于本實驗采用了Keyhole技術，在末端腸管周圍的腹膜覆蓋防粘連補片，加強腹壁的機械強度，減少造口孔徑隨時間延長而進一步擴大，減少腹腔內腸管通過造口孔的概率，進而減少造口旁疝的發生。而我們的結果顯示2組患者的Ⅱ型和Ⅳ型造口旁疝的發生率無明顯差異，推測是因病例數較少而導致差異無統計學意義所致。一些改良的補片使用方法如Sugarbaker技術，是腹腔鏡造口旁疝修補的常用技術［14-15］，該技術將網片展開貼于腹膜腔內壁，近腸管處形成穹窿覆蓋造口孔，腸管經穹窿到達造口處。該技術將防粘連補片完整覆蓋造口而非Keyhole技術僅將造口周圍覆蓋，能夠更好的避免腹腔內腸管接觸造口處形成造口旁疝，可能具有更好的預防效果［16］。

本實驗發現造口相關的并發癥如造口脫垂、出血、狹窄、回縮和周圍皮膚炎癥的發生率2組相似，且2組患者術后第1、12個月時造口相關的疼痛程度也無明顯差異。這說明應用防粘連補片沒有增加造口相關的其他并發癥發生率。其他的一些研究發現防粘連補片的使用也沒有增加造口感染的發生率［17］，這可能是因為DynaMeshIPOM網片良好的組織相容性和良好的耐受感染性能所致。

對2組患者造口孔面積采用CT進行評價的結果顯示，采用防粘連補片的患者在第12個月時的造口孔面積較對照組顯著減小。推測是由于防粘連補片固定于腹壁，避免了造口孔隨時間延長而逐步伸展。這可能和處理組患者造口旁疝發生率減低有關。本研究也存在一些局限性，首先，我們對2組患者隨訪的時間過短，雖然大部分的造口旁疝都發生在術后1～2年，但一些研究報道了在超過2年的遠期造口旁疝發生率更高［18］；其次，我們研究的樣本較少，可能影響結果的準確性；再次，我們采用CT來測量造口孔面積，但造口旁疝的有無和大小僅采用視診與觸診的方式診斷和評價，帶有一些的主觀性，尤其對于肥胖的患者。

綜上所述，結腸末端造口術中應用防粘連補片可以降低術后早期造口旁疝的發生率，且不增加其他造口相關的并發癥，是一種安全有效的預防造口旁疝的方法，值得進一步推廣和研究。

【參考文獻】

[1]Hotouras A，Murphy J，Thaha M，et al． The persistent challenge of parastomal herniation: a review of the literature and future developments［J］． Colorectal Dis，2013，15( 5) : 202-214．

[2] Israesson LA． Preventing and treating parastomal hernia［J］． WorldJ Surg，2005，29( 8) : 1086-1089．

[3] Martin L，Foster G． Parastomal hernia［J］． Ann Ｒ Coll Surg Engl，1996，78( 2) : 81-84．

[4]Shabbir J，Chaudhary BN，Dawson Ｒ． A systematic review on theuse of prophylactic mesh during primary stoma formation to preventparastomal hernia formation［J］． Colorectal Dis，2012，14( 8) : 931-936．

[5]Wijeyekoon SP，Gurusamy K，El-Gendy K，et al． Prevention ofparastomal herniation with biologic /composite prosthetic mesh: asystematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］． J Am Coll Surg，2010，211( 5) : 637-645．

[6]Carne PW，Ｒobertson GM，Frizelle FA． Parastomal hernia［J］．Br J Surg，2003，90( 7) : 784-793．

[7]Cingi A，Cakir T，Sever A，et al． Enterostomy site hernias: aclinical and computerized tomographic evaluation［J］． Dis ColonＲectum，2006，49( 10) : 1559-1563．

[8]Shah NＲ，Craft ＲO，Harold KL． Parastomal hernia repair［J］． SurgClin North Am，2013，93( 5) : 1185-1198．

[9]Lopez-Cano M，Lozoya-Trujillo Ｒ，Quiroga S，et al． Use of aprosthetic mesh to prevent parastomal hernia during laparoscopicabdominoperineal resection: a randomized controlled trial ［J］．Hernia，2012，16( 6) : 661-667．

[10]Serra-Aracil X， Bombardo-Junca J， Moreno-Matias J， et al．Ｒandomized，controlled，prospective trial of the use of a mesh toprevent parastomal hernia［J］． Ann Surg，2009，249( 4) : 583-587．

[11]Shabbir J，Chaudhary BN，Dawson Ｒ． A systematic review on theuse of prophylactic mesh during primary stoma formation to preventparastomal hernia formation［J］． Colorectal Dis，2012，14( 8) : 931-936．

[12]Tam KW，Wei PL，Kuo LJ，et al． Systematic review of the use of amesh to prevent parastomal hernia ［J］． World J Surg，2010，34( 11) : 2723-2729．

[13]Helgstrand F，Gogenur I，Ｒosenberg J． Prevention of parastomalhernia by the placement of a mesh at the primary operation［J］．Hernia ，2008，12( 6) : 577-582．

[14]Asif A， Ｒuiz M， Yetasook A， et al． laparoscopic modifiedsugarbaker technique results in superior recurrence rate［J］． SurgEndosc，2012，26( 12) : 3430-3434．

[15]Hansson BM． Parastomal hernia: treatment and prevention 2013-where do we go from here? ［J］． Colorectal Dis，2013，15 ( 12 ) :1467-1470．

[16]Hansson BM， Morales-Conde S， Mussack T， et al． Thelaparoscopic modified Sugarbaker tech nique is safe and has a lowrecurrence rate: a multicenter cohort study［J］． Surg Endosc，2013，27( 2) : 494-500．

[17]López-Cano M，Lozoya-Trujillo Ｒ，Quiroga S，et al． Use of aprosthetic mesh to prevent parastomal hernia during laparoscopicabdominoperineal resection: a randomized controlled trial ［J］．Hernia，2012，16( 6) : 661-667．

[18]Jnes A，Cengiz Y，Israelsson LA． Preventing parastomal herniawith a prosthetic mesh: a 5-year follow-up of a randomized study

［J］.World J Surg，2009，33( 1) : 118-122．