預防性造口對超低位直腸/肛管癌患者保肛術后肛門功能及生存質量的影響

文章發表于：《現代醫學》

作者：1汪曉東，甘志明，李立（ 四川大學華西醫院），2陽川華（成都市第一人民醫院），3李山晨（成都肛腸專科醫院），4管秀雯（北京協和醫學院）

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【摘要】

目的: 探討預防性造口對超低位直腸/肛管癌患者保肛術后肛門功能及生存質量的影響。

方法：前瞻性納入符合本研究條件的超低位直腸/肛管癌患者87 例，按手術方式分組，直接保肛未行預防性造口者為A組，聯合小腸預防性造口者為B 組，比較兩組患者術后肛門功能及生存質量。

結果： A 組術后1、3 個月Wexner 評分均低于B 組( 均P ＜ 0. 05) ; 術后1 個月A 組排便頻率、排氣失禁、排便失禁評分均低于B 組，焦慮評分高于B 組( 均P ＜ 0. 05) ; 術后3 個月A 組排便頻率、排氣失禁、排便失禁評分均低于B 組，焦慮評分高于B 組( 均P ＜ 0. 05) 。

結論：預防性造口對超低位直腸/肛管癌患者保肛術后肛門功能的恢復有明顯的負面影響，同時會造成患者術后不良排便習慣增加，從而嚴重影響患者的生存質量，因此，對超低位直腸/肛管癌患者是否應實施預防性造口應綜合患者術前及術中情況決定，而不應常規使用。

【關鍵詞】預防性造瘺; 超低位直腸/肛管癌; 肛門功能; 生存質量；

對于超低位直腸/肛管癌保肛術后患者，為減少術后吻合口瘺的發生，通常需追加預防性腸造口［1］。然而，預防性造口的使用是否會影響重建直腸的功能恢復，從而影響患者術后的肛門功能及生存質量，仍備受爭議。本研究旨在探討預防性造口對超低位直腸/肛管癌患者保肛術后肛門功能及生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

前瞻性納入2013 年1 月至2013 年6 月期間，在四川大學華西醫院胃腸外科中心結直腸外科專業組接受治療并符合本研究條件的超低位直腸/肛管癌患者共91 例，完成研究實際納入的患者為87 例。本研究獲得所在醫院的倫理學委員會審核通過，所有參與研究的患者均簽署研究同意書。

1.2 患者納入與排除標準

1.2. 1 納入標準  ( 1) 術前臨床診斷為直腸/肛管癌且無轉移; ( 2) 癌腫完整切除且行保肛手術; ( 3) 癌腫下緣距肛緣距離≤5 cm。

1.2. 2 排除標準  ( 1) 采用永久性腸造口手術或追加使用了預防性腸造口但術后未還納; ( 2) 癌腫距肛緣距離＞ 5 cm; ( 3) 行腹腔鏡手術; ( 4) 不愿意接受研究方案; ( 5) 數據缺失及未獲隨訪。

1.3 分組方式與研究方法

為前瞻性非隨機對照研究，根據術中情況選擇是否需要追加預防性造口，選擇預防性造口的條件是:( 1) 吻合口可疑血運不佳; ( 2) 腸壁及組織質量較差;( 3) 吻合口效果不佳追加完成吻合口加固后; ( 4) 影響組織愈合的嚴重內科合并癥如糖尿病等。按患者手術方式分組，直接保肛未行預防性造口者為A 組，聯合小腸預防性造口者為B 組。本次研究過程中，由于手術方式由醫生決定，無法對醫生進行保密，故不對醫生采用盲法; 術前對患者不告知具體手術方式，術后患者可以了解到造口的實際情況，故不對患者采用盲法;對研究中近期療效相關指標的分析，直接用A 組和B組代表兩個不同分組，對研究數據分析者采用盲法。

1.4 偏倚控制

本研究參與者為同一醫療組，所有手術操作由固定的手術團隊進行，保證手術操作規程一致。術前和術后臨床管理模式采用統一的流程進行，避免不同管理流程帶來的臨床效果的差異。數據統計學處理由獨立研究人員進行，避免由對研究程序的了解導致的誤差。

1.5 觀察指標

本研究采集的數據按照手術不同環節劃分，術前指標包括住院號、性別、年齡、身高、體重、腫瘤距離齒狀線的位置、內科合并癥，術中指標包括手術類型、手術時間、出血量、術中并發癥、麻醉ASA 評分、是否調整手術方案，術后指標包括術后住院時間、住院總時間、首次下床時間、首次飲水進食時間、排氣時間、排便時間、術后并發癥。患者出院后定期以門診、電話或者信件的形式進行隨訪，采用Wexner 量表評估患者術后肛門功能，問卷由患者親自填寫，首次填寫時由專業醫生指導解疑。采用歐洲癌癥研究與治療組織大腸癌專用生存質量量表( EOＲTC QLQ-CＲ29) 評估患者術后生存質量。調查時間點A 組為術后1、3、6 個月，B 組為造口還納術后1、3、6 個月，造口還納一般為直腸癌切除術后2 ～7 個月。

1.6 統計學處理

采用SPSS 17. 0 統計學軟件，計量資料用x ± s 表示，計數資料用%表示; 兩組間計量資料比較采用t 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，檢驗水準α = 0. 05。

1.7 手術方法

本研究采用的術式有經內外括約肌間切除/結腸肛管、結腸肛門吻合術、超低位前切除術、預防性小腸造口術［2-3］。

2 結果

2.1 病例入組情況

納入的91 例患者中，1例術后因并發癥而永久性造口，1例未獲隨訪，2例中途退出本研究，因此本研究最終納入病例數為87 例，其中A 組41 例，B 組46 例。2.2 兩組患者臨床指標的比較

兩組患者在性別構成、體重指數( BMI) 和腫瘤組織學類型、分化程度、大小、距肛距離等基線指標方面以及術中指標方面包括手術時間、術中出血量、手術方式的差異均無統計學意義( 均P ＞ 0. 05) ，兩組均無吻合口瘺發生。詳見表1。

2.3 兩組患者術后肛門功能比較

B 組術后平均還瘺時間是( 4. 2 ± 1. 1) 個月。A 組術后1 個月和3 個月Wexner 評分分別為12. 1 ± 1. 12和8. 8 ± 1. 21，B 組分別為13. 8 ± 1. 99 和10. 1 ± 1. 31。兩組術后3 個月Wexner 評分均較術后1 個月低( A、B組分別P = 0. 024、P = 0. 029) ，A 組術后1 個月和3 個月Wexner 評分均較B 組低( 1、3 個月分別P = 0. 011、P = 0. 033) 。

2.4 兩組患者術后生存質量比較

術后1 個月A 組排便頻率、排氣失禁、排便失禁評分均低于B 組( P ＜ 0. 05) ，焦慮評分高于B 組( P ＜0. 05) ，其余各項差異均無統計學意義( P ＞ 0. 05) ; 術后3 個月A 組排便頻率、排氣失禁、排便失禁評分均低于B 組( P ＜ 0. 05) ，焦慮評分高于B 組( P ＜ 0. 05) ，其余各項差異均無統計學意義( P ＞ 0. 05) 。兩組患者EOＲTC QLQ-CＲ29 量表具體得分見表3。

3 討論

現今，隨著直腸癌患者術后生存質量要求的提高，其對術后保肛抱有強烈的愿望，而同時，隨著直腸癌綜合治療技術手段的提高，以往常需永久造瘺的超低位直腸/肛管癌患者保肛手術也日趨成熟［4］，但是由于超低位直腸/肛管癌患者保肛手術吻合口位置常較低，發生吻合口瘺的風險較高［4-9］; 同時，全直腸系膜切除術( total mesorectal excision，TME) 技術已被廣泛使用，TME 術后腸管的滋養血管常被破壞，使重建直腸血供水平下降，并且由于全直腸系膜的切除，患者會在骶前形成較大的腔隙，造成重建直腸缺乏附著點與支撐，因此，TME 也被認為是造成直腸癌切除術后吻合口瘺的原因之一［10］。為預防超低位直腸/肛管癌患者保肛手術吻合口瘺的發生，結直腸外科醫師進行了不懈的努力，由MacFarlane ［11］提出的預防性造口受到了廣泛關注并在全球范圍內推廣試驗，然而目前有研究認為，預防性造口并不能明顯抑制吻合口瘺的發生［12-13］，還可導致廢用性腸炎發生率升高，并且患者需要承受二次手術的痛苦，也加重了患者的經濟負擔［14-15］; 同時預防性造口的使用是否會影響重建直腸的功能恢復，從而影響患者術后的肛門功能及生存質量，仍備受爭議。

本研究結果顯示，兩組患者術后3 個月Wexner 評分均較術后1 個月低，A 組術后1 個月及3 個月Wexner 評分均較B 組低，表明預防性造口對超低位直腸/肛管癌患者保肛術后肛門功能的恢復有明顯的負面影響。而Snijders 等［12］也取得類似結果，并認為原因可能是預防性造瘺可導致廢用性腸炎發生率升高，從而影響重建直腸的功能恢復，造成患者術后肛門功能恢復不佳。同時，本研究結果顯示，術后1、3 個月A組患者排便頻率、排氣失禁、排便失禁評分均較B 組低，表明預防性造口會造成超低位直腸/肛管癌患者保肛術后不良排便習慣增加，從而嚴重影響患者的生存質量，本研究B 組患者術后1、3 個月焦慮評分低于A組( P = 0. 014、P = 0. 011) 的結果驗證了上述觀點。

預防性造口對超低位直腸/肛管癌患者保肛術后肛門功能的恢復有明顯的負面影響，同時會造成患者術后不良排便習慣增加，從而嚴重影響患者的生存質量，因此，對超低位直腸/肛管癌患者是否應實施預防性造口應綜合患者術前及術中情況而定，而不應常規使用。不過本研究樣本量相對較小，尚需多中心大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實上述結論。

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